4.1 INTRODUCCIÓN: ATENCIÓN DURANTE EL EMBARAZO NORMAL
Seguimiento del embarazo
La guía de práctica clínica del Ministerio de Sanidad sobre la atención en el embarazo y el puerperio sugiere un programa de seguimiento de entre 6 y 9 visitas en mujeres con bajo riesgo de complicaciones durante el embarazo o el parto (recomendación débil), basado en una revisión sistemática que comparó programas de atención prenatal con visitas reducidas (4-9 visitas) frente a la atención prenatal estándar (13-14 visitas).
En cuanto al control ecográfico, se recomienda la realización de dos ecografías durante el embarazo en aquellas mujeres sin factores de riesgo, siendo la primera ecografía al final del primer trimestre y la segunda ecografía alrededor de la semana 20.
La primera ecografía, entre otras cosas, se utiliza para realizar la medición de la translucencia nucal, dato que, junto a la edad materna, fracción libre de β-hCG y PAPP-A o proteína A del plasma sanguíneo, se estudia para determinar el riesgo de síndrome de Down.
Historia clínica
Se recomienda realizar una anamnesis estructurada durante la primera visita prenatal para evaluar el estado general de la mujer e identificar posibles factores de riesgo, así como actualizar la historia clínica en cada visita de seguimiento del embarazo.
Los aspectos básicos que debería incluir una historia clínica prenatal son los siguientes:
- Datos de filiación: edad, lugar de procedencia, estado civil, idioma, domicilio y teléfono u otros datos de contacto.
- Historia psicosocial: nivel socioeconómico, nivel de estudios, dificultades en la comunicación, carga familiar, actividad laboral y condiciones laborales, cohabitación, problemas personales o familiares, aceptación del embarazo, factores emocionales y consumo de sustancias adictivas.
- Antecedentes familiares y personales: enfermedades hereditarias, enfermedades previas, infecciones, vacunaciones, trastornos endocrinos, hábitos y estilo de vida.
- Antecedentes ginecoobstétricos: ciclo menstrual, anticonceptivos previos, experiencias previas de embarazo y parto, estado de salud de los recién nacidos y experiencia con la lactancia materna.
- Gestación actual: fecha de última menstruación, cálculo de la edad gestacional, síntomas y complicaciones actuales, exposición a sustancias tóxicas o medicamentos.
Exploración del índice de masa corporal, vigilancia del peso, toma de tensión arterial, exploración mamaria y ginecológica durante el embarazo. Utilidad del cribado universal de trastornos hipertensivos y de cáncer de cérvix
Cribado universal de infecciones
- Cribado de sífilis
La sífilis, causada por Treponema pallidum, es una infección de transmisión sexual. En España, en 2009 se notificaron 2,506 casos de sífilis, con una incidencia de 5.56 casos por 100,000 habitantes. Para la sífilis congénita, se reportaron 10 casos confirmados, con una incidencia de 2.03 casos por 100,000 nacidos vivos.
Se recomienda realizar un cribado rutinario de sífilis en la primera visita del embarazo, con protocolos adecuados de diagnóstico debido a la posibilidad de resultados falsos positivos. La recomendación es débil debido a la baja calidad de la evidencia disponible.
- Cribado de la Enfermedad de Chagas
Aunque la evidencia es limitada, se recomienda fuertemente ofrecer el cribado de la enfermedad de Chagas en la primera visita del embarazo a mujeres originarias o que hayan permanecido en zonas endémicas. Esto se debe al beneficio potencial de detectar la enfermedad temprano y a la ausencia de efectos adversos significativos para las gestantes.
- Cribado de Clamidia
Se sugiere no realizar un cribado sistemático de clamidia a todas las mujeres embarazadas. Sin embargo, se recomienda ofrecer un cribado de clamidia a mujeres embarazadas asintomáticas que tengan riesgo de infecciones de transmisión sexual.
La evidencia disponible, aunque de calidad baja, muestra que el cribado y tratamiento adecuado de la clamidia en mujeres embarazadas con un resultado positivo puede reducir el riesgo de parto prematuro y ruptura prematura de membranas. Sin embargo, no hay evidencia sobre el beneficio del cribado en mujeres asintomáticas con bajo riesgo de infección por clamidia.
- Cribado de Rubeola
Se recomienda ofrecer un cribado de rubeola a las gestantes en la primera visita prenatal para valorar la inmunidad frente a la rubeola y posibilitar la vacunación tan pronto como sea posible en el posparto de mujeres no inmunizadas. Esto se debe a que la rubeola durante las primeras 12 semanas de gestación puede causar graves defectos congénitos en el feto, y no existe tratamiento para prevenir la transmisión vertical de la enfermedad durante el embarazo.
El cribado de rubeola permite identificar a aquellas mujeres no inmunizadas, lo que facilita la administración de la vacuna tan pronto como sea seguro, es decir, después del parto, ya que la vacunación está contraindicada durante el embarazo. Esto ayuda a reducir el riesgo de infección por rubeola en futuros embarazos y previene el síndrome de rubeola congénita en los fetos.
- Cribado Universal de Infecciones por Toxoplasma en el embarazo
Basándose en la información disponible, se sugiere no ofrecer el cribado de infección por toxoplasma a todas las mujeres gestantes. Esto se debe a la baja calidad de la evidencia y a consideraciones sobre la eficacia limitada de los tratamientos disponibles, así como los posibles riesgos asociados con pruebas adicionales, como la amniocentesis, en caso de resultados positivos.
En lugar de realizar un cribado universal, se sugiere informar a las mujeres sobre medidas dietéticas e higiénicas dirigidas a reducir el riesgo de infección por toxoplasma.
Es importante que las mujeres reciban información clara y completa sobre cómo reducir su riesgo de infección por toxoplasma durante el embarazo, permitiéndoles tomar decisiones informadas sobre su salud y la de su bebé.
- Cribado de Varicela
Durante la primera visita prenatal, se recomienda realizar un cribado de varicela revisando los antecedentes médicos personales de la mujer para determinar si ha padecido la enfermedad o ha sido vacunada. Este cribado es especialmente relevante para evitar el contacto con personas que tienen varicela en caso de no estar inmunizada. Además, se aconseja a las gestantes seronegativas al virus de la varicela zóster que eviten el contacto con personas que tengan varicela durante el embarazo y que consulten con un profesional sanitario si se produce dicho contacto.
- Cribado de Citomegalovirus
El citomegalovirus (CMV) es la principal causa de infección congénita de origen viral, con una incidencia de entre el 1 % y el 4 % en gestantes seronegativas, y una transmisión vertical estimada entre el 30 % y el 50 %. Aunque la seroprevalencia ha aumentado, las vacunas aún se encuentran en fase experimental y la infección suele ser asintomática, lo que dificulta la detección de gestantes en riesgo. Además, no existe un tratamiento antiviral adecuado durante el embarazo.
Tanto el National Health Service como el CDC desaconsejan el cribado rutinario del CMV en gestantes debido a la dificultad de diagnóstico, la falta de tratamiento efectivo y la posibilidad de reinfección o reactivación del virus en mujeres seropositivas, sugiriendo en su lugar informar a las mujeres sobre medidas higiénicas para reducir la exposición al virus.
- Cribado de Hepatitis B y C
El cribado de la hepatitis B durante el embarazo ha demostrado reducir significativamente la transmisión vertical del virus. Se recomienda ofrecer este cribado a todas las mujeres embarazadas en su primera visita. Aquellas que resulten positivas para el antígeno HBsAg deben ser remitidas para un estudio adicional y posible tratamiento.
En cuanto a la hepatitis C, aunque existe la posibilidad de transmisión vertical, la prevalencia es baja y las implicaciones a largo plazo para los recién nacidos son desconocidas. Por lo tanto, no se recomienda realizar un cribado universal de la hepatitis C en mujeres embarazadas, pero se sugiere valorar el cribado en aquellas con factores de riesgo conocidos.
- Cribado de Streptococo B
El cribado universal para el estreptococo del grupo B durante el embarazo, realizado entre las semanas 35 y 37, parece ser beneficioso para reducir el riesgo de sepsis neonatal, pero se necesitan más investigaciones para mejorar la calidad de la evidencia y fortalecer las recomendaciones, por lo que se recomienda con un grado de recomendación débil.
- Cribado de VIH
La evidencia recopilada respalda firmemente la recomendación de realizar un cribado universal de VIH durante el embarazo. Los estudios revisados muestran de manera consistente que la administración temprana de antirretrovirales reduce significativamente las tasas de transmisión vertical de VIH.
La recomendación es fuerte, lo que significa que se sugiere de manera contundente realizar el cribado en la primera visita prenatal y repetirlo en la última analítica del embarazo en mujeres con riesgo de infección por VIH.
- Cribado de bacteriuria asintomática
La evidencia recopilada sugiere que, en el contexto del embarazo, la detección de bacteriuria asintomática es crucial para prevenir complicaciones como infecciones del tracto urinario superior y bajo peso al nacer.
Dado que el cultivo de orina se considera la prueba de referencia y su realización no presenta riesgos aparentes, se recomienda, con un grado de recomendación fuerte, realizar un cultivo de orina en todas las mujeres embarazadas en su primera visita prenatal. Esto permitirá detectar la bacteriuria asintomática de manera más confiable, lo que puede llevar a un tratamiento adecuado y, por ende, a la prevención de complicaciones asociadas.
- Cribado universal de anemia
El cribado universal de anemia en mujeres embarazadas durante la primera visita prenatal es recomendado por varias instituciones, ya que la anemia, principalmente la ferropénica, es común durante el embarazo debido al aumento de los requisitos de hierro.
Para confirmar un diagnóstico dudoso de anemia ferropénica, la determinación del nivel de ferritina en suero se considera la prueba más efectiva, con un valor predictivo positivo del 95%.
Además, se sugiere repetir el cribado de anemia alrededor de las 28 semanas de gestación y establecer el diagnóstico de anemia utilizando umbrales específicos de hemoglobina para cada trimestre.
- Cribado de isoinmunización Rh y administración de profilaxis anti-D
La incompatibilidad Rh ocurre cuando una mujer con factor Rh negativo está embarazada de un feto con factor Rh positivo, lo cual sucede en aproximadamente el 10 % de todos los embarazos. Si no se toman medidas preventivas, esta situación puede llevar a la isoinmunización, donde el sistema inmunitario de la madre produce anticuerpos contra los glóbulos rojos del feto. Las probabilidades de isoinmunización son de hasta un 2 % durante el periodo prenatal, entre un 8 % y un 17 % durante el parto, hasta un 6 % tras un aborto y hasta un 5 % después de una amniocentesis.
En futuros embarazos, los anticuerpos anti-D maternos pueden atravesar la placenta y atacar los glóbulos rojos del feto, causando eritroblastosis fetal. Sin tratamiento, hasta un tercio de estos fetos podrían desarrollar enfermedad hemolítica perinatal o morir durante la gestación o el parto.
Por lo tanto, se recomienda el cribado de compatibilidad Rh, grupo sanguíneo ABO y anticuerpos irregulares en la primera visita prenatal. Además, se sugiere repetir la determinación de anticuerpos anti-D en mujeres embarazadas Rh negativo con incompatibilidad Rh entre las 24 y 28 semanas de gestación.
La profilaxis con inmunoglobulina anti-D durante la gestación ha demostrado reducir significativamente el riesgo de sensibilización por Rh.
- Cribado de hipotiroidismo
Se sugiere realizar el cribado de la función tiroidea en la primera visita prenatal en mujeres con factores de riesgo de disfunción tiroidea. Estos factores de riesgo incluyen:
- Mujeres mayores de 30 años.
- Mujeres con historia familiar de enfermedad tiroidea.
- Mujeres con antecedentes personales de enfermedad tiroidea.
- Mujeres con diabetes mellitus tipo 1 u otros trastornos autoinmunes.
- Mujeres con antecedentes de abortos recurrentes.
- Mujeres que han recibido irradiación en la cabeza o el cuello.
- Mujeres en tratamiento sustitutivo con levotiroxina.
- Mujeres que viven en zonas que presumiblemente son deficientes en yodo.
- Cribado de diabetes gestacional
La diabetes mellitus (DM) es la alteración metabólica más comúnmente asociada al embarazo. Aproximadamente el 1% de todas las mujeres embarazadas presentan diabetes mellitus pregestacional (DMPG), mientras que un 12% o más, dependiendo de la estrategia diagnóstica empleada, desarrollarán diabetes gestacional (DMG).
Existen dos estrategias para el diagnóstico de la diabetes gestacional:
- Estrategia de 1 paso: Se realiza una sobrecarga oral de glucosa (SOG) con 75 g de glucosa.
- Estrategia de 2 pasos: Se realiza un test de cribado con SOG utilizando 50 g de glucosa y, si el resultado es positivo (> 140 mg/dl), se realiza un test diagnóstico con SOG de 100 g de glucosa.
El cribado y diagnóstico se llevan a cabo en diferentes momentos del embarazo:
- En el primer trimestre si existen factores de riesgo de diabetes gestacional (IMC≥30 kg/m2, antecedentes de hijos macrosómicos con peso al nacer ≥4,5 kg, antecedentes de diabetes gestacional, o antecedentes familiares de primer grado de diabetes).
- En el segundo trimestre (entre la semana 24 y 28 de gestación) en todas las gestantes no diagnosticadas previamente.
- En el tercer trimestre en aquellas gestantes que no hayan sido estudiadas previamente y/o desarrollen complicaciones como polihidramnios o macrosomía.
El Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE) sigue recomendando el diagnóstico en dos pasos y la utilización de los criterios diagnósticos del National Diabetes Data Group (NDDG) y del 3rd Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus:
4.2 VACUNACIÓN EN LA MUJER GESTANTE
La vacunación durante el embarazo es crucial para proteger tanto a la madre como al feto y al futuro recién nacido. Aunque existen dudas y preocupaciones, la mayoría de las vacunas son seguras durante la gestación. La vacunación tiene como objetivos proteger a la embarazada de enfermedades graves, prevenir enfermedades que puedan afectar al desarrollo del feto, y proporcionar inmunidad pasiva al recién nacido a través de los anticuerpos maternos. Esto ayuda a prevenir enfermedades graves durante los primeros meses de vida del bebé.
4.2.1 Actuación cuando se planea un embarazo
Antes de quedar embarazada, es crucial que una mujer complete su calendario de vacunación según su edad y reciba las vacunas específicas recomendadas para su situación particular, como aquellas indicadas por enfermedades previas, factores de riesgo individuales o viajes internacionales. Es especialmente importante asegurarse de estar protegida contra enfermedades como el sarampión, la rubéola, la parotiditis, la varicela, la hepatitis B y el tétanos.
En cuanto a la vacuna contra la COVID-19, si está indicada por edad u otras circunstancias, se puede administrar en cualquier momento a una mujer que esté buscando quedar embarazada, sin necesidad de esperar un período específico antes de intentar concebir.
Sin embargo, por precaución, en el caso de las vacunas vivas atenuadas como la fiebre amarilla, la fiebre tifoidea oral, la gripe intranasal, la triple vírica (sarampión, rubéola y paperas), la varicela y la BCG (tuberculosis), se recomienda evitar el embarazo durante al menos 28 días después de la vacunación.
4.2.2 Vacunación en el embarazo
Durante el embarazo, la madre y el bebé están conectados, lo que significa que cualquier protección que reciba la madre a través de las vacunas también beneficia al bebé. Hay varias vacunas recomendadas para todas las mujeres durante cada embarazo:
- Vacuna contra la gripe: Se recomienda durante la temporada de gripe, con una vacuna inyectable (inactivada), y puede administrarse en cualquier momento durante el embarazo.
- Vacuna contra la tosferina: Se administra en cada embarazo a partir de la semana 27, con la vacuna Tdpa de baja carga. Se prefiere entre las semanas 27 y 32, aunque se puede adelantar si hay riesgo de parto prematuro a la semana 20.
- Vacuna contra el virus respiratorio sincitial (VRS): Se administra entre las semanas 24 y 36 de gestación, preferiblemente entre las semanas 32 y 36.
- Vacuna contra el SARS-CoV-2 (ARNm): Se recomienda en todos los casos, y actualmente se sugiere una dosis única, independientemente del historial de vacunación previa o de si se ha contraído la enfermedad.
Estas tres vacunas, contra la gripe, la tosferina y el SARS-CoV-2, se consideran esenciales para la madre durante cada embarazo (a excepción del SARS-CoV-2) y pueden administrarse en una misma visita médica.
4.2.3 Vacunas contraindicadas durante el embarazo
Durante el embarazo, se deben evitar las vacunas vivas atenuadas por precaución. Estas incluyen:
No hay evidencia de que la recepción accidental de estas vacunas vivas durante el embarazo cause efectos adversos en el embrión o el feto, por lo que la vacunación no es motivo para interrumpir el embarazo.
Aunque la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH), que no es una vacuna viva sino inactivada, no se ha asociado con efectos adversos durante el embarazo, se recomienda administrarla antes del embarazo o después del parto debido a la limitada información sobre su eficacia y seguridad en mujeres embarazadas. Lo mismo se aplica a la vacuna inactivada contra el herpes zóster.
4.2.4 Vacunación tras la gestación
Después del parto, las madres que no se vacunaron durante el embarazo deben recibir las siguientes vacunas:
- Vacuna contra la tosferina.
- Vacuna antigripal, si es temporada de gripe.
- Vacuna contra la varicela y la triple vírica (sarampión, rubeola y parotiditis), si no están vacunadas ni han pasado estas enfermedades.
- Vacuna contra la COVID-19, si es necesario.
La lactancia materna no contraindica ninguna vacuna tanto para el bebé como para la madre. Las madres que amamantan pueden recibir la vacuna contra la COVID-19 sin restricciones, preferiblemente las vacunas de ARNm. Además, al amamantar, las madres transfieren defensas a sus hijos en forma de anticuerpos y otras sustancias a través de la leche.
4.3 ESTILO DE VIDA DURANTE EL EMBARAZO
4.3.1 Alimentación
Normas básicas de manipulación de alimentos
- Lavado de manos con jabón y agua caliente durante al menos 20 segundos: Antes y después de manipular alimentos, tras contactar con cualquier material sucio (pañales, residuos, animales) y especialmente después de usar el cuarto de baño.
- Lavar a fondo las superficies y utensilios de cocina después de manipular: carne, pescado y aves de corral; frutas y vegetales no lavados y/o cualquier otro alimento crudo.
- Guardar los alimentos cocinados en el frigorífico lo antes posible, utilizando recipientes cerrados.
- Mantener los alimentos cocinados separados de los quesos y alimentos crudos.
- Respetar la fecha indicada en la etiqueta si los alimentos ya están cocinados al comprarlos.
- Asegurarse de que el frigorífico mantiene una temperatura de 4ºC o menor.
- Al usar un horno microondas, seguir las instrucciones del fabricante para asegurar que los alimentos alcancen una temperatura uniforme y suficiente.
Precauciones especiales con algunos alimentos
- Lavar las frutas y hortalizas crudas. Se puede usar agua con lejía apta para desinfección del agua de bebida (consultar la etiqueta), a razón de 4 gotas por litro de agua. Sumergir las frutas y hortalizas durante al menos 10 minutos y después realiza un enjuagado abundante con agua potable.
- Cocinar completamente las carnes hasta alcanzar los 71ºC.
- Las comidas así como las sobras de comida, no deben consumirse frías.
- Leer detenidamente el etiquetado de los alimentos, especialmente las advertencias y condiciones de uso.
- Moderar el consumo de cafeína de cualquier fuente (café, té, bebidas de cola, bebidas “energéticas”, yerba mate...).
Alimentos que evitar durante el embarazo
- Grandes peces como el pez espada, el tiburón, el atún rojo o el lucio.
- Leche cruda y quesos frescos o de pasta blanda (Brie, Camembert, mozzarella y quesos azules) si en la etiqueta no dice que estén hechos con leche pasteurizada. Quesos rallados o loncheados industriales.
- Frutas y hortalizas crudas que no se hayan pelado o lavado y desinfectado previamente (incluyendo ensaladas embolsadas y las consumidas fuera de casa).
- Brotes crudos, como la soja.
- Huevos crudos o preparaciones elaboradas con huevo crudo.
- Carne cruda o poco hecha.
- Productos cárnicos loncheados envasados. Estos alimentos sí pueden consumirse después de cocinarse a más de 71ºC.
- Evitar el consumo de productos cárnicos crudos curados (chorizo, salchichón, salami, jamón curado…), en caso de no estar inmunizada frente al toxoplasma.
- Patés que se vendan refrigerados.
- Pescado crudo (tipo “sushi”, “sashimi”, ceviche, carpaccios), pescado ahumado refrigerado o marinado así como ostras, almejas o mejillones crudos.
- Sándwiches envasados y otros alimentos preparados que contengan vegetales, huevo, carne, fiambres, pescado y derivados.
- Bebidas alcohólicas.
Consejos nutricionales
- Realizar de 4 a 5 comidas al día, evitando picar entre horas.
- Aumentar el consumo de frutas y hortalizas.
- Comer pescado 3-4 veces a la semana (principalmente pescado azul), ya que aporta ácidos grasos omega-3 y otros nutrientes esenciales, necesarios para el buen desarrollo del feto.
- Beber al menos 2,3 litros de agua al día.
- Consumir con moderación fritos así como alimentos ricos en grasas y azúcares.
- Moderar el consumo de sal.
- Evitar el consumo de tóxicos, como el tabaco.
- Acompañar una alimentación equilibrada con la práctica de actividad física moderada, como caminar, nadar, pasar tiempo al aire libre y en contacto con la luz solar con fotoprotección.
4.3.2 Suplementación en el embarazo
Hierro
Se sugiere no ofrecer de forma rutinaria la suplementación con hierro en mujeres gestantes.
Yodo
Se sugiere la suplementación farmacológica durante la gestación con yoduro potásico a dosis de 200 μg/día en aquellas mujeres que no alcanzan las cantidades diarias recomendadas de ingesta de yodo con su dieta (3 raciones de leche y derivados lácteos + 2 g de sal yodada).
Ácido fólico
- Se recomienda la suplementación diaria en dosis de 0,4 mg/día (400 μg/día) de ácido fólico durante las primeras doce semanas de gestación.
- En pacientes que utilizan fármacos antiepilépticos se recomienda una dosis diaria de 5 mg, independientemente del tipo de antiepiléptico que se use.
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