El dolor es una vivencia subjetiva, por lo que, en un mundo ideal, el propio paciente debería ser quien lo evalúe mediante métodos subjetivos. Sin embargo, dependiendo de la edad del niño o de su estado clínico o neurológico, esto puede no ser posible.
Se han creado escalas clínicas basadas en comportamientos y datos fisiológicos. Así, utilizaremos escalas que se ajusten tanto a la edad como al estado clínico del niño.
Se aconseja valorar y registrar el dolor al menos una vez por turno, y repetirlo si existe dolor y si se aplican medidas analgésicas para comprobar su efectividad.
La medición del dolor debe ir acompañada de su interpretación, teniendo en cuenta no solo la puntuación obtenida, sino también la situación del entorno, la situación del paciente y la opinión de los padres. Tras combinar esta información, se debe decidir qué acción emprender y reevaluar con frecuencia para controlar la respuesta a las medidas adoptadas.
4.1 TIPOS DE ESCALAS
- 4.1.1 Escalas objetivas
- 4.1.2 Escalas subjetivas
- 4.1.3 Evaluación de la sedación
- 4.1.4 Evaluación de las complicaciones
4.2 ESCALAS MÁS UTILIZADAS
4.2.1 Escalas de analgesia
La evaluación del dolor en la UCIP es desafiante debido a que abarca una amplia gama de edades pediátricas (desde neonatos hasta adolescentes), pero es de suma importancia ya que no se puede tratar lo que no se percibe, no se busca o no se conoce. Para cada etapa de la infancia se deben utilizar diferentes escalas. Las escalas que se aplican según la edad del paciente pueden ser objetivas o subjetivas.
4.2.2 Evaluación del dolor en el paciente con trastorno neurológico
No es posible una comunicación verbal adecuada, por lo que se deben utilizar parámetros conductuales, fisiológicos o ambos.
- PACIENTE CON NIVEL DE CONCIENCIA REDUCIDO:Debido a causas médicas (coma de origen neurológico o metabólico), o farmacológicas (medicación sedante).
- PACIENTE CON NIVEL DE CONCIENCIA NORMAL, PERO CON DÉFICIT NEUROLÓGICO:Es el caso de los niños con retraso psicomotor.
- PACIENTE CON RELAJANTE MUSCULAR: Solo se puede realizar una evaluación mediante parámetros fisiológicos, porque la parálisis impide la expresión conductual.
4.2.4 Valoración del dolor en el recién nacido a término y prematuro
Las escalas para la valoración del dolor en el RN se basan en la observación y registro de las alteraciones fisiológicas y conductuales derivadas de este.
Exigen un alto nivel de entrenamiento y experiencia por parte del observador. Aunque existe un número considerable de escalas validadas, solo 5 han demostrado tener un nivel de concordancia entre evaluadores adecuado.
Además, existen estudios que señalan que el estrés ambiental de las UCIN podría influir en la respuesta conductual del RN. Así, las respuestas corticales nociceptivas de los niños con mayores niveles de estrés, aun presentando mayor amplitud, no se verían reflejadas en su comportamiento, conduciendo a valoraciones erróneas.
4.2.5 Escalas de sedación
- COMFORT-B
- Escala de sedación para procedimientos del hospital niño Jesús
4.2.6 Supervisión del síndrome de abstinencia
El síndrome de abstinencia surge por la interrupción abrupta (o por mantener la misma dosis una vez que se han vuelto tolerantes a ella, aunque no se haya interrumpido) de los sedantes y analgésicos en pacientes que presentan tolerancia física después de la administración prolongada de estos medicamentos. Los signos y síntomas varían ampliamente en presentación y gravedad dependiendo del medicamento y de la situación del paciente. Las escalas más utilizadas para evaluar su aparición e intensidad son la escala de Sophia, la WAT-1 (las únicas validadas), la de Finnegan y la de Cunlife.
4.2.7 Supervisión del delirium
El cuidado de los niños con delirium depende de un diagnóstico preciso y del tratamiento de su causa subyacente. Para el diagnóstico también se utilizan, al igual que en adultos, los criterios del DSM-5. La escala más utilizada actualmente es la Evaluación de Delirio Pediátrico de Cornell (CAPD), que está validada para niños de 0 a 18 años de edad. También están validadas la pCAM-ICU y la Observación de Síntomas de Abstinencia-Delirio Pediátrico de Sophia, pero son algo más laboriosas. Las herramientas diagnósticas adaptadas a los niños son:
Evaluación de Delirio Pediátrico de Cornell (CAPD) Válida para cualquier edad y grado de desarrollo psicomotor. Se considera diagnóstico de delirium si la puntuación es de 9 o superior.
4.2.8 Supervisión de los bloqueantes neuromusculares (BNM)
La supervisión del bloqueo neuromuscular al nivel de profundidad mínimo indispensable puede reducir la incidencia de complicaciones. El método más utilizado para evaluar la profundidad del bloqueo neuromuscular es el tren de cuatro (TOF). Consiste en la aplicación de 4 estímulos eléctricos supramáximos consecutivos sobre un nervio periférico con un neuroestimulador.
4.3 RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES DE SEDUCIP PARA LA SUPERVISIÓN DE SEDOANALGESIA EN LA UCIP
- Se supervisará una vez por turno por parte de enfermería. La puntuación no se realizará de forma puntual sino haciendo un resumen de cómo ha estado la mayor parte del turno.
- Para supervisar la sedación, recomendamos en todos los niños la escala de COMFORT-B.
- Para supervisar la analgesia, se recomienda utilizar diferentes escalas dependiendo de la edad y la situación del paciente.
- La supervisión del síndrome de abstinencia se realizará cuando se inicie la retirada de la sedoanalgesia que se haya mantenido más de 3 días. Se recomienda emplear la escala de Finnegan hasta los 2 meses y la Escala de Sophia (más cómoda) o la de WAT-1 para el resto.
- Para la supervisión del delirium, recomendamos utilizar la escala de Cornell (CAPD).
- Los procedimientos dolorosos se realizarán con las escalas del Hospital Niño Jesús de Madrid.
- La hoja de supervisión se imprime el día del ingreso en todos los pacientes de la UCIP.