Tema 4. Patología infecciosa pediátrica

4.1 INTRODUCCIÓN

Las enfermedades infecciosas son una causa principal de morbimortalidad en pacientes críticos pediátricos debido a su vulnerabilidad por condiciones subyacentes a su patología. Entre las infecciones más comunes se encuentran la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), la sepsis y el shock séptico, y la meningitis bacteriana y viral.

Además, las infecciones respiratorias agudas, como la bronquiolitis y el crup, y las infecciones intraabdominales, como la apendicitis perforada y la peritonitis, son comunes en estas unidades.

Este apartado se centrará en la fisiopatología, presentación clínica, métodos diagnósticos y estrategias de manejo y prevención de estas infecciones, con el objetivo es proporcionar a los profesionales de enfermería el conocimiento actualizado sobre estas patologías infecciosas para optimizar los cuidados.

4.2 PRINCIPIOS DE LA INFECCIÓN

Infección es la invasión y multiplicación de un agente infeccioso en un huésped humano o animal. Cuando esta produce manifestaciones clínicas en el individuo, hablamos de enfermedad infecciosa. Las infecciones producidas por microorganismos de la flora normal del huésped se denominan endógenas y cuando no pertenecen a esta, se denomina exógena.

Por otro lado, según el lugar de adquisición de la infección, podemos distinguir entre:

• Infecciones nosocomiales o Infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS): Adquirida durante la hospitalización y hasta 48 - 72 horas tras el alta. Las más frecuentes son las respiratorias, quirúrgicas, urinarias y bacteriemias. Los microrganismos más prevalentes son las bacterias.
• Infecciones adquiridas en la comunidad.

 Existen tres componentes de la cadena epidemiológica (tríada ecológica):

Las fases de la enfermedad infecciosa son:

• Periodo de incubación: se refiere al tiempo que transcurre entre la exposición inicial al agente infeccioso y la aparición de la primera manifestación de la enfermedad en el huésped.
• Periodo clínico o sintomático: tiempo de signos y síntomas de enfermedad. Se distinguen 4 fases (periodo prodrómico, enfermedad clínica, declive, convalencia).

Mecanismos de resistencia

La resistencia antimicrobiana es un problema creciente que afecta significativamente el manejo de las infecciones en la población pediátrica. La capacidad de los patógenos para resistir los efectos de los antibióticos pone en riesgo la eficacia de los tratamientos y aumenta la morbimortalidad.

Las implicaciones clínicas que conllevan estos mecanismos son: tratamientos Fallidos (aumento en la duración y la severidad de las enfermedades infecciosas), uso de antibióticos de segunda línea (más caros y con más efectos secundarios) y transmisión de patógenos resistentes (mayor riesgo de brotes de infecciones resistentes en entornos comunitarios y hospitalarios).

Inmunidad

Inmunidad innata o inespecífica: es aquella que comprende los mecanismos de defensa bioquímicos y celulares presentes antes de que haya una infección y que están preparados para responder con rapidez. Estos mecanismos reaccionan sólo frente a microorganismos y no frente a sustancias infecciosas. Es la primera línea de defensa ante los microorganismos. No se adquiere, sino que nacemos con ella.

• Primera línea de defensa: Barreras externas físicas (piel) y químicas.
• Segunda línea de defensa:
  
  -  Fagocitosis: neutrófilos y macrófagos.
  -  Inflamación: citoquinas.
  -  Sistema de complemento: proteínas.

Inmunidad adaptativa o específica: protege contra un único agente frente al cual el organismo ha desarrollado una respuesta que puede ser celular mediante linfocitos T o humoral (a través de anticuerpos) mediante linfocitos B.

• Contacto anterior con el antígeno (sustancias extrañas que inducen respuestas inmunitarias específicas o son dianas de tales respuestas).
• Penetración de anticuerpos específicos en el organismo.

Esta inmunidad puede ser natural o artificial y a su vez, pasiva o activa. La inmunidad natural es aquella que se adquiere de forma natural mientras que la artificial es la que se adquiere mediante un tratamiento.

• Natural: activa (la enfermedad, es el propio organismo el que elabora los anticuerpos) y pasiva (anticuerpos que se reciben de forma exógena, como la lactancia).
• Artificial: activa (vacunaciones) y pasiva (inmunoglobulinas).

Principales patógenos en población pediátrica

Los niños son especialmente susceptibles a diversas infecciones debido a su sistema inmunológico en desarrollo. Identificar los principales patógenos y comprender sus características es crucial para el diagnóstico y tratamiento efectivo.

4.3 DIAGNÓSTICO Y MONITORIZACIÓN DE LA INFECCIÓN EN LOS NIÑOS GRAVES

El diagnóstico y la monitorización de las infecciones en niños graves son fundamentales para mejorar los resultados clínicos y reducir la morbimortalidad. Estos procesos implican una combinación de evaluación clínica, pruebas de laboratorio y técnicas de imagen, así como una monitorización continua para detectar cambios en el estado del paciente y la eficacia del tratamiento.

4.4 INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA

4.4.1 Sepsis

Es el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica secundaria a una infección sospechada o confirmada. El Consenso pediátrico de la Campaña Surviving Sepsis de 2020 reconoce que las definiciones pediátricas están pendientes de revisión y reconoce los siguientes términos:

• Sepsis: cuando se asociada a disfunción orgánica.
• Shock Séptico cuando se asocia a disfunción cardiovascular.

En cuanto a los criterios de disfunción orgánica no especifica qué criterios de disfunción orgánica usar, sugiriendo los de Goldstein 2005 o el SOFA adaptado a pediatría.

Por lo tanto, según los criterios de Goldstein 2005, Sepsis es definida como infección sospechada o confirmada en la que se cumple 2 de 4 criterios de los cuales al menos 1 debe ser el de la temperatura o el recuento leucocitario:

• Temperatura rectal < 36°C o > 38°C.
• Frecuencia cardíaca (FC) > 2 desviaciones estándar (DS) para la edad.
• Frecuencia respiratoria (FR) > 2 DS para la edad.
• Aumento o disminución del conteo de leucocitos.

Ilustración 24. Fuente: Protocolo de SEPSIS, SECIP 2020.

Actualmente, hay diferencias entre términos como sepsis, sepsis grave y shock séptico:

• Sepsis grave: presencia de una infección (sospechada o confirmada) con disfunción orgánica.
• Shock séptico: Sepsis que a pesar de una adecuada expansión de volumen presenta hipotensión arterial (signo tardío) o taquicardia con signos de hipoperfusión tisular como pulsos periféricos débiles, relleno capilar en flush o > 2 segundos, piel moteada, frialdad de extremidades, alteración del estado de conciencia u oliguria.

La sepsis en el paciente pediátrico es una entidad diferente a la del adulto que adopta características propias en cuanto a su epidemiología, formas clínicas de presentación, patrones hemodinámicos y pronóstico. Presenta alta morbilidad y mortalidad y un alto consumo de recursos. La mayoría de estas muertes se producen en las primeras 48 – 72 horas siendo una patología tiempo dependiente.

La sepsis puede ser producida por bacterias, hongos, virus y Rickettsias. La etiología más frecuente es la bacteriana. La incidencia de cada agente etiológico cambia con la edad, la protección vacunal, la epidemiología local, el estado inmunológico y la puerta de entrada o el sitio primario de infección.

Se distinguen dos tipos de sepsis, sepsis de la comunidad (la más frecuente es la meningocócica por Neisseria meningitidis) y sepsis nosocomial (19% de los casos).

Las manifestaciones clínicas en el lactante y niño mayor se caracterizan por mal estado general, coloración moteada de la piel, fiebre o hipotermia, taquipnea, taquicardia, alteración del estado mental (irritabilidad o letargia y confusión), leucocitosis o leucopenia. A veces pueden asociarse signos gastrointestinales como hiporexia, vómitos, distensión abdominal o específicos del foco inicial.

En la fase de detección del código sepsis es fundamental el papel de enfermería en el triaje, donde se tiene el primer contacto con el posible paciente séptico. La enfermera busca signos sugestivos de disfunción orgánica en pacientes con clínica compatible de infección o infección ya documentada. La duración de esta fase es de 5 minutos.

4.4.2 Neumonía adquirida en la comunidad

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es la infección aguda del tracto respiratorio inferior, que se acompaña de tos y/o dificultad respiratoria, con evidencia radiológica de afectación parenquimatosa pulmonar.

Es la principal causa de muerte infecciosa en niños a nivel mundial. Se diagnostica principalmente mediante consolidación en radiografía de tórax en pacientes sin contacto sanitario en los 14 días previos. Determinar su etiología es crucial para el manejo, logrando identificarse en un 50-80% de los casos.

Clasificación:

• Neumonía adquirida en la comunidad (NAC): inicio de síntomas en un niño no hospitalizado en los 7 días previos o en las primeras 48 horas de hospitalización por otro motivo.
• Neumonía nosocomial (NN): inicio tras 48 horas de ingreso por otro motivo, o en los 7 días posteriores al alta hospitalaria. La neumonía asociada a ventilación es un subtipo de NN.

La presentación es muy variable e inespecífica, dependiendo del microorganismo y las características del paciente (edad, comorbilidades). Puede presentarse como fiebre sin foco evidente. Ningún hallazgo es patognomónico, siendo los más frecuentes la tos, fiebre y dificultad respiratoria (taquipnea, retracciones costales, disnea,a leteo nasal, quejido, apena y cianosis).

Otros signos son dolor torácico o abdominal, neumonías basales, cefalea, rigidez de nuca, malestar general y vómitos. En niños pequeños puede haber dificultad para la alimentación, irritabilidad o somnolencia.

4.4.3 Infección nosocomial (IN)

La infección nosocomial es aquella que aparece durante la hospitalización, sin estar presente (o en proceso de incubación) al ingreso del paciente. En general se manifiesta después de las 48 horas de ingreso. La IN es causa importante de morbimortalidad en la UCIP, incrementando la estancia y el coste, por ello es fundamental la vigilancia epidemiológica y programas de prevención.

El diagnóstico es complicado debido a que los signos de infección son poco específicos y pueden confundirse con una descompensación funcional de la enfermedad subyacente.

4.4.4 Infecciones en prótesis y dispositivos

Infecciones de reservorios y derivaciones del líquido cefalorraquídeo (LCR)

Son infecciones de dispositivos neuroquirúrgicos implantados en el espacio epidural, subdural o intraventricular, con un trayecto tunelizado internalizado (peritoneo, aurícula derecha o cavidad pleural) o conectado al exterior (derivaciones externas temporales).

El mecanismo de infección puede desarrollarse durante el acto quirúrgico (el más frecuente),desde la piel adyacente al sistema de derivación (heridas, traumatismos, rascado, decúbitos de la piel, fugas del LCR), vía hematógena (bacteriemia) y retrograda desde el catéter (es el principal mecanismo en las derivaciones externas por manipulación del catéter en la toma de muestras y administración de tratamientos).

4.4.5 Infección en el niño inmunodeprimido

Las infecciones en el niño inmunodeprimido constituyen la complicación principal y más frecuente de estos pacientes. Pueden ser infecciones bacterianas, fúngicas o víricas graves, que puedan afectar a diversos órganos, ser recurrentes, prolongadas, y con tendencia a presentar complicaciones inesperadas. Más de 2/3 se debe a flora endógena, siendo un 50% de los casos debidos a bacilos Gram negativos y hongos.

Las principales infecciones son la sepsis, neumonía, sinusitis, SNC, celulitis y mucositis y hepatitis.

El diagnóstico estará orientado según las manifestaciones clínicas y las pruebas de laboratorio. La importancia de este tipo de patologías radica en la prevención de la infección a través de una serie de medidas:

4.4.6 Síndrome de disfunción orgánica múltiple

El síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM) es un proceso continuo, potencialmente reversible de fallo secuencial de órganos vitales, secundario a una lesión que produce un desequilibrio entre los mediadores proinflamatorios y antinflamatorios. También es definido como el fallo de dos o más sistemas orgánicos que no pueden mantener de forma espontánea su actividad.

El sistema PIRO clasifica la sepsis según el factor predisponente, infección, respuesta del huésped y disfunción orgánica. La edad, desnutrición, inmunodepresión, diabetes y las enfermedades crónicas son factores predisponentes a padecer un SDOM.

Ilustración 25. Sistema de Clasificación PIRO. Fuente: Arriagada D, Díaz F, Donoso A, Cruces P. Clasificación PIRO en sepsis grave y shock séptico pediátrico: Nuevo modelo de estratificación y su utilidad en pronóstico. Revista chilena de infectología 2010;27(1):1

PATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍA

Es compleja y todavía no completamente aclarada. El SDOM es secundario a una respuesta inflamatoria con dos fases, una hiperinflamatoria seguida por otra antiinflamatoria, que se alternan en forma cíclica hasta producir un fenómeno de inmunodepresión tardía con daño orgánico secundario a isquemia, hipoxia, catabolia, infección y apoptosis.

Parece haber una conexión entre la presencia de hipovolemia y/o shock, isquemia e hipoxia y el desarrollo del SDOM. En sus manifestaciones más severas, la combinación del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (RIS) y el síndrome de respuesta antiinflamatoria compensatoria resulta en insuficiencia orgánica múltiple y, finalmente, la muerte.

Ilustración 26. Fiosopatología de la sepsis. Fuente: Jacqueline Bernal

Un evento desencadenante, como una bacteria o una lesión, activa los receptores de reconocimiento de patrones y, subsecuentemente, la respuesta inmune innata con producción de RIS y liberación de citocinas proinflamatorias por parte de las células epiteliales y endoteliales, neutrófilos, macrófagos y linfocitos.

A través de estos mecanismos, se activa el sistema de coagulación, inhibiendo la fibrinólisis e iniciando una coagulación intravascular diseminada (CID). Esto provoca una gran migración de neutrófilos hacia el órgano dañado y luego a todo el organismo, resultando en daño tisular secundario, hipoxia celular y liberación de productos tóxicos de los neutrófilos, especialmente radicales de oxígeno, que causan más daño, aumento de la permeabilidad e insuficiencia orgánica. La isquemia y reperfusión intestinal produce traslocación bacteriana. Las bacterias, citocinas o endotoxinas que se trasladan a través del intestino inician, perpetúan o acentúan la respuesta inflamatoria, llevando al desarrollo del SDOM.

4.5 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: NANDA – NIC – NOC

Los principales patrones funcionales de Margory Gordon alterados son:

PATRÓN 1. Patrón 1. Percepción – Manejo de la salud

• [00004] Riesgo de infección

PATRÓN 2. Patrón 2. Nutricional – Metabólico

• [00007] Hipertermia
• [00002] Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades.
• [00195] Riesgo de desequilibrio electrolítico.
• [00028] Riesgo de déficit de volumen de líquidos.
• [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea

PATRÓN 3. Eliminación

• [00015] Riesgo de estreñimiento
• [00013] Diarrea
• [00132] Deterioro de la eliminación urinaria

Patrón 4. Actividad y Ejercicio

• [00085] Deterioro de la movilidad física
• [00032] Patrón respiratorio ineficaz.
• [00030] Deterioro en el intercambio de gases
• [00031] Limpieza ineficaz de las vías aéreas

Patrón 5. Sueño - Descanso

• [00095] Insomnio
• [00198] Trastorno del patrón del sueño

Patrón 6. Cognitivo – Perceptivo

• [00132] Dolor agudo
• [00146] Ansiedad
• [00148] Temor

4.6 CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS

4.6.1 Técnicas de aislamiento: protección y aislamiento

A continuación, se presenta una tabla con los diferentes tipos de medidas de aislamiento, incluyendo el tipo de aislamiento, su propósito y las precauciones específicas a seguir.

4.6.2 Recogida de muestras

El estudio de muestras de tejidos y líquidos corporales permite establecer el diagnóstico etiológico de diferentes enfermedades infecciosas. Es importante garantizar la calidad en la obtención de la muestra y la información que debe acompañarla durante el proceso.

La manipulación inadecuada de las muestras puede convertirse en una fuente de riesgo biológico para las personas en contacto con ellas o para el medio ambiente. Se deben utilizar los elementos de protección personal necesarios para evitar exposiciones con potencial riesgo biológico.

Ilustración 27. Conservación y transporte de las muestras.

Fuente: Enferpedia: técnicas y procedimientos de enfermería.

A continuación, se describen las principales técnicas de recogida de muestras:

Hemocultivo

El hemocultivo es un método diagnóstico para la identificación de microorganismos en sangre y la correcta adecuación antibiótica. En este punto destacamos las estrategias para obtener un mayor rendimiento y una menor tasa de hemocultivos contaminados, donde juega un papel fundamental el equipo de enfermería.

Es el estudio microbiológico básico que debe realizarse siempre en la evaluación inicial de todo paciente con sospecha clínica de sepsis o shock séptico, recogido antes del inicio del tratamiento antibiótico siempre que esto no retrase su inicio. Si ya se ha administrado se debe recoger cuanto antes. En pacientes con terapia antibiótica, el hemocultivo debe realizarse inmediatamente antes de la próxima dosis de antibiótico.

Otro de los factores fundamentales en la sensibilidad del hemocultivo es el volumen de sangre extraída para su realización, se sugieren las siguientes cantidades mínimas:

Si el paciente es portador de un catéter central debe tomarse una muestra a través del mismo y otra por punción percutánea, el cultivo diferencial nos permitirá determinar si el catéter es el foco de la sepsis.

Es importante codificar correctamente las muestras e identificar de qué lumen se extrajo la sangre del CVC. Además, se debe de trasladar sin demora las muestras al laboratorio de microbiología.

Técnicas de recogida de diuresis: Urocultivo

Dentro de las técnicas de recogida de orina, tiene una gran importancia seleccionar el método más adecuado para la recolección según la edad del paciente, la necesidad de precisión en el diagnóstico y la minimización de riesgos de contaminación. Además, resalta la necesidad de formación adecuada del personal sanitario para la correcta realización de estas técnicas, asegurando la calidad y fiabilidad de los resultados.

• La punción suprapúbica es considerada la técnica de recogida de orina de referencia, pero es una prueba invasiva, molesta para el niño y depende en gran manera de la habilidad del personal sanitario y del volumen vesical de orina.
• El cateterismo vesical es también una técnica invasiva, más fácil de realizar que la punción, que posibilita la recogida de pequeñas cantidades de orina, aunque no permite descartar completamente el riesgo de contaminación.

Tanto la punción suprapúbica como la cateterización vesical se recomiendan habitualmente como pruebas de confirmación o para pacientes en situación comprometida, que necesiten un tratamiento inmediato.

A continuación, se describen las diferentes técnicas de recogida de orina:

Coprocultivo

El coprocultivo es un análisis microbiológico de una muestra de heces que tiene como objetivo detectar la presencia de microorganismos patógenos, tales como bacterias, virus, hongos y parásitos, que puedan estar causando infecciones gastrointestinales. Este examen es fundamental para identificar agentes infecciosos específicos y orientar el tratamiento adecuado.

El coprocultivo está indicado en casos de diarrea aguda o crónica, especialmente cuando se presentan síntomas graves como fiebre alta, dolor abdominal severo, deshidratación o sangre en las heces, y en grupos de riesgo como niños, ancianos e inmunocomprometidos.

Otras técnicas destinadas a la recolección de muestras en patologías infecciosas son:

4.6.3 Clinimetría

Escala Q- SOFA

La escala Q-SOFA (Quick Sequential Organ Failure Assessment) es una herramienta rápida y sencilla utilizada para identificar pacientes con sospecha de sepsis, incluida la población pediátrica, que están en riesgo de desarrollar resultados adversos. Aunque originalmente desarrollada para adultos, su adaptación al entorno pediátrico ha sido considerada debido a la necesidad de evaluaciones rápidas en situaciones críticas.

Esta escala evalúa tres parámetros clave:

• Alteración del estado mental.
• Frecuencia respiratoria elevada > 22 rpm
• Presión arterial sistólica baja < 100 mmHg

En el contexto pediátrico, estos parámetros pueden necesitar ajustes específicos basados en la edad y el desarrollo del niño. Un puntaje elevado en la escala Q-SOFA indica un mayor riesgo de complicaciones graves y la necesidad de intervenciones urgentes.

Ilustración 28. Escala SOFA (Pediatric Sequential Organ Failure Assessement score). Fuente: Protocolo SEPSIS, SECIP 2020.

Escala PEWS

La Escala PEWS (Pediatric Early Warning Score) es una herramienta de evaluación clínica diseñada para identificar tempranamente a niños hospitalizados que están en riesgo de deterioro clínico. Esta escala se basa en la monitorización y puntuación de varios parámetros fisiológicos y conductuales, como la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, la saturación de oxígeno, el nivel de conciencia y el esfuerzo respiratorio. Cada parámetro se evalúa y se asigna una puntuación específica que, al ser sumada, proporciona un puntaje total. Un puntaje alto en la escala PEWS indica la necesidad de una intervención médica más urgente y puede desencadenar la activación de protocolos de respuesta rápida. La implementación de la escala PEWS en entornos pediátricos busca mejorar la seguridad del paciente mediante la detección precoz de signos de empeoramiento, permitiendo una intervención oportuna y adecuada.

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