Tema 5. Postura y contacto terapéutico

5.1 DESARROLLO DEL EMBRIÓN Y FETO: DEL ÚTERO AL ENTORNO NEONATAL

Dentro del útero el embrión se encuentra confinado en un espacio cerrado y claramente delimitado además de estar inmerso en líquido amniótico, que es lo que le permite moverse libremente. Esta libertad de movimiento es imprescindible para su desarrollo; durante la gestación, a medida que el feto crece, el espacio disponible se reduce, lo que hace que adopte una postura más flexionada. En el último trimestre del embarazo, se produce un rápido desarrollo de las neuronas corticales en el sistema nervioso central (SNC), organizándose y especializándose en conexiones esenciales para establecer sinapsis neuronales. Durante esta fase, el feto es especialmente vulnerable a las condiciones ambientales. Sus movimientos, aunque limitados por el espacio, incluyen la extensión y flexión de brazos y piernas, encontrando resistencia en la pared uterina y el líquido amniótico, lo que fomenta el regreso a una postura de flexión, manteniendo la alineación de cabeza, tronco y extremidades en la línea media.

Esta protección se pierde al momento del nacimiento, el bebé pierde esta defensa y se encuentra expuesto a la gravedad, que junto con su musculatura aún débil, limita su capacidad para adoptar una postura adecuada para su desarrollo y comodidad.

Los neonatos a término tras el parto, suelen adoptar posturas de flexión espontáneas que son fundamentales para el desarrollo motor adecuado desde los primeros días de vida. En el caso de los prematuros extremos, menores de 30 semanas de gestación, los sistemas musculoesquelético y neurológico aún no están completamente desarrollados, resultando en patrones de postura y movimientos inadecuados.

La colocación del neonato en una posición fetal posnatal reduce la fase distónica. Los prematuros, especialmente los de gestación muy temprana como ya hemos dicho, poseen un desarrollo completo de tejido muscular, tono flexor en las extremidades, y estructuras articulares adecuadas, pero carecen de reservas de energía y fuerza musculoesquelética para contrarrestar la gravedad y cambiar de postura por sí mismos, dependiendo completamente de los cuidadores para este proceso. La diferenciación de las fibras musculares se completa alrededor de la semana 40 de gestación. Sin intervención, los prematuros pueden presentar patrones de hiperextensión del cuello y el tórax, asimetría postural y posición lateral de la cabeza.

La evaluación continua del tono muscular y las respuestas conductuales y fisiológicas relacionadas con el movimiento y la postura es esencial tanto en los neonatos nacidos a término como en los recien nacidos prematuros.

5.2 IMPORTANCIA DE LA POSTURA CORRECTA Y CAMBIOS DE DECÚBITO EN LA UCIN

El correcto posicionamiento del neonato tiene múltiples beneficios, como la reducción del estrés, el fomento del desarrollo del tono muscular y la coordinación motora, y la facilitación de la función digestiva y respiratoria. Cambiar regularmente la postura del neonato es vital y debe ser parte imprescindible del protocolo de cuidado, estimulando el desarrollo musculoesquelético y promoviendo el crecimiento simétrico de la cabeza.

Los cuidadores debemos tener en cuenta la individualidad de cada neonato, así como su comportamiento y estado fisiológico, antes de cambiar su posición. La postura terapéutica, que debe evitar la contención restrictiva, es necesaria para todos los pacientes, incluso para aquellos que requieren soporte respiratorio. Estas prácticas no solo contribuyen al crecimiento físico, sino también al bienestar y desarrollo neurológico del neonato, teniendo un impacto significativo en su calidad de vida futura.

5.3 POSTURA Y MOVIMIENTOS POSTNATALES

En la UCIN, los cambios de posición son una práctica habitual y vital realizándose de manera reglada y periódica. Estos cambios tienen como objetivos:

Disminuir la Pérdida de Calor: Al reducir la superficie corporal expuesta, se minimiza la pérdida de calor, esencial para mantener la homeostasis del neonato. Una postura adecuada no solo facilita su adaptación al entorno externo, sino que también mejora la termorregulación. Esta optimización de la energía es esencial para el mantenimiento de sus funciones vitales y actúa como una forma de terapia no farmacológica, contribuyendo al alivio del dolor.
Evitar Lesiones Cutáneas por Presión: La alteración regular de la postura previene la formación de lesiones cutáneas, un riesgo particular en neonatos debido a su piel delicada.
Proporcionar Descanso y Comodidad: Un posicionamiento adecuado asegura que el neonato se mantenga cómodo, lo que es esencial para su desarrollo y bienestar general.
Favorecer la Estimulación Táctil: El cambio de posición permite diferentes estímulos táctiles, fundamentales para el desarrollo sensorial.
Estimular el Sistema Vestibular y Propioceptivo: Estos sistemas son cruciales para el desarrollo del equilibrio y la percepción del propio cuerpo.
Rebajar la Incidencia de Apneas: Una postura adecuada puede reducir la incidencia de apneas, un problema común en prematuros.
Prevenir Posibles Deformidades: La rotación regular de posiciones ayuda a evitar deformidades físicas causadas por la presión constante en una parte del cuerpo.

Los profesionales de la salud tienen la gran responsabilidad de la gestión de la postura y el movimiento del neonato. La formación adecuada y la sensibilidad hacia las necesidades individuales de cada neonato son cruciales en este aspecto. Cada cambio de posición debe ser evaluado y adaptado según la condición médica, el desarrollo y las necesidades específicas del neonato, buscando siempre la estabilidad fisiológica y el confort.

5.4 EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LA POSTURA EN NEONATOS

Las posiciones comunes adoptadas por los neonatos influyen significativamente en diversos aspectos fisiológicos que detallamos a continuación.

Frecuencia Cardíaca:

La postura de decúbito prono está asociada con una disminución de la frecuencia cardíaca, aunque esta aumenta durante el sueño, junto con una disminución de su variabilidad. Para prevenir la bradicardia y episodios hipoxémicos, cuando esté colocado en decúbito prono se recomienda mantener la cabeza del neonato inclinada unos 15 grados.

Saturación de Oxígeno:

La saturación de oxígeno tiende a ser menor en neonatos en posición supina, pero no de manera clínicamente significativa. Durante episodios de apnea, se observa una ligera reducción en la saturación de oxígeno en ambas posiciones, siendo, sin embargo, significativamente mayor en decúbito prono.

Función Pulmonar:

En neonatos dependientes de oxígeno, el volumen por minuto y la capacidad residual funcional aumentan en decúbito prono. Sin embargo, la fuerza muscular respiratoria es superior en posición supina.

Apneas:

La duración media de la apnea es notablemente menor en neonatos durmiendo en posición prona. Los prematuros con displasia broncopulmonar tienden a experimentar más apneas centrales y menos obstructivas.

Hemodinámica Cerebral:

En posición supina, se observa un aumento significativo en la oxigenación de la hemoglobina y el volumen sanguíneo cerebral.

Reflujo Gastroesofágico y Residuo Gástrico:

Las posiciones prona y supina ayudan a reducir la frecuencia y gravedad de los episodios de reflujo, así como la cantidad de residuo gástrico.

Sueño:

Los neonatos en posición prona suelen tener periodos de sueño más prolongados, lo cual es particularmente notorio en prematuros con displasia broncopulmonar o enfermedades respiratorias crónicas.

Resultado Neuromuscular:

La evaluación psicomotora y neurológica de prematuros en decúbito prono muestra un retraso en la adquisición de tono muscular y desarrollo. Además, en esta posición, se han observado alteraciones en las habilidades motoras y sensoriales, comparadas con las posturas supina o lateral. Cabe mencionar que los prematuros en decúbito prono tienden a levantar menos la cabeza que los recién nacidos a término, aumentando así el riesgo de asfixia.

Los efectos iatrogénicos no solo generan consecuencias estéticas, sino un efecto importante en el desarrollo neurológico, el crecimiento cerebral y los movimientos de la cabeza y del cuello, lo que produce alteraciones del flujo sanguíneo cerebral venoso y arterial, así como disfunciones del nervio vago, que se manifiesta como reflujo gastroesofágico y emesis.

Algunos de los beneficios de la postura adecuada del prematuro son los siguientes:

Reduce el estrés.
Promueve el desarrollo del tono muscular, del reflejo y de la agilidad motora.
Facilita y promueve el desarrollo del control de la cabeza, lo que posibilita el acercamiento de las manos a la boca y permite la orientación hacia la línea media.
Calma al paciente y contribuye a una alimentación oral más coordinada.
Promueve una mejor respiración, con oxigenación más eficiente.
Favorece la función digestiva, con vaciamiento gástrico. La flexión de los miembros inferiores impulsa los movimientos intestinales; la base de la pelvis se relaja y permite al relajación del recto; de este modo, el paso de las heces es más fácil y se evitan tanto el estreñimiento como la acumulación de gases.
Previene contracturas de rotación externa de los miembros.
Previene alteraciones de la forma de la cabeza y sus consecuencias en el crecimiento del cerebro.

Aplanamiento Craneano en Prematuros

El aplanamiento bilateral de la cabeza y el alargamiento facial son habituales en prematuros menores de 32 semanas; tanto éste como la asimetría resultan del contacto continuo de la cabeza del bebé con la superficie dura del colchón y la falta de rotación en los cambios de posición. Para mitigar la presión directa sobre el colchón en todos los prematuros menores de 32 semanas, se recomienda el uso de almohadas de agua o silicona, o soportes cóncavos hechos con compresas. Además, es importante realizar cambios frecuentes de posición siempre que el neonato lo tolere.

Un estudio realizado en el año 2000 por Hemingway concluyó que prematuros menores de 32 semanas y con un peso inferior a 1500 g, cuando se les mantenía en almohadas de agua o silicona con cambios de posición cada 3 horas y sin repetir la misma postura en un período de 8 horas, presentaban menos asimetría craneal entre la 9ª y la 13ª semana de vida, en comparación con otros prematuros en posiciones convencionales.

5.5 TÉCNICAS DE POSTURA TERAPÉUTICA EN NEONATOLOGÍA

La Postura Terapéutica Neonatal es una práctica fundamental en la atención a neonatos, tanto a término como prematuros. En las unidades de cuidados intensivos neonatales. Como toda intervención esta técnica tiene sus ventajas y desventajas, que es esencial considerar para la optimización del cuidado y apoyar el desarrollo saludable del recién nacido.

Entender las técnicas de postura implica considerar los principios de la anatomía musculoesquelética y cómo sus elementos interactúan, así como los efectos positivos o negativos de estas interacciones en la colocación del paciente. Es básico recordar puntos clave de control anatómico:

Cervical: Afecta la cabeza, el cuello y la parte superior de la cavidad torácica. Los músculos del cuello están conectados a las primeras dos costillas.
Torácico: Controla el abdomen.
Lumbar: Controla la pelvis.

La deglución y eficiencia respiratoria resultan muy dificultosas si la cabeza no está en línea media en realción con el tórax, incluído en adultos, cuanto más en recién nacidos.

Independientemente de la postura seleccionada, la cabecera de la incubadora o cuna siempre debe estar elevada unos 30° para ayudar a reducir la presión intracraneal y, por ende, el riesgo de hemorragias intraventriculares, comunes en prematuros extremos. Además, es crucial proporcionar soporte a los pies, permitiendo que la planta del pie descanse en una superficie firme pero flexible para estimular una sensación de seguridad en el prematuro. En todas las posiciones, se debe respetar la línea media del cuerpo.

Otro aspecto importante a tener en cuenta es el tamaño de los pañales, eligiendo los adecuados para cada rango de peso. Utilizar pañales de tamaño incorrecto, especialmente los diseñados para neonatos a término en un prematuro extremo, puede provocar abducción de las piernas afectando así la posición de la cadera.

Para facilitar la postura terapéutica, se recomienda disponer de diversos materiales de apoyo como posicionadores tipo nido de contención, almohadas de agua o silicona, rollos de apoyo, posicionadores ventrales, flexibles y tipo almohadón cóncavo, así como nidos hechos con posicionadores flexibles y posicionadores tipo bolsita.

5.6 POSTURA TERAPÉUTICA NEONATAL: VENTAJAS Y DESVENTAJAS

5.7 POSICIÓN SUPINA (O DORSAL)

Según Pelicer y colaboradores (2002), es la recomendada para prematuros extremos.

Implementación de la Posición Supina:

Favorecer la máxima flexión y actividad en línea media.
Usar almohadas de agua o gel tipo silicona para prevenir aplanamiento de la cabeza.
Evitar la flexión o hiperextensión del cuello.
Colocar apoyos en omóplatos, brazos, caderas, rodillas y pies.
En pacientes intubados, apoyar adecuadamente el circuito del ventilador y evitar desplazamientos laterales de la cabeza.En pacientes sedados e hipotónicos, usar apoyos adicionales para el cuello

Ventajas y desventajas del Supino

5.8 DECÚBITO LATERAL

La posición lateral en neonatos tiene beneficios significativos, especialmente en la reducción de los efectos extensores causados por la gravedad. Esta postura promueve la flexión y orientación hacia la línea media, facilitando además el vaciamiento gástrico. En concreto, el decúbito lateral derecho ayuda en la disminución del residuo gástrico, mientras que el lado izquierdo contribuye a la reducción del reflujo gástrico.

Sin embargo, en el caso de prematuros extremos, es muy importante evitar mantenerlos por tiempos prolongados en la misma posición lateral, ya que esto puede provocar atelectasia pulmonar en el lado en contacto con el colchón.

Para lograr una posición lateral adecuada, se recomienda el uso de rollos para crear un nido de contención, apoyándose en un posicionador. Los brazos y las rodillas del neonato deben estar flexionados, con las manos cerca de la boca. Es aconsejable colocar un pequeño rollo entre las rodillas para fomentar la aducción de los miembros inferiores y proporcionar confort. Este rollo debe ser de un grosor que permita una leve separación de las piernas, evitando una separación excesiva que podría afectar negativamente el desarrollo de los miembros inferiores y complicar la futura capacidad de caminar del prematuro.

La espalda del neonato debe apoyarse sobre un rollo o nido de contención para mantener esta postura, y también puede utilizarse una bolsita posicionadora. Es importante asegurarse de que siempre haya un soporte para los pies.

Cuando el neonato es capaz de mantener su propia temperatura corporal en una cuna abierta, se recomienda la posición supina, especialmente al prepararse para el alta hospitalaria. Esta posición también es aconsejada por la Academia Americana de Pediatría para prevenir el síndrome de muerte súbita neonatal en casa.

Ventajas y desventajas del decúbito lateral

5.9 DECÚBITO PRONO (o Decúbito Ventral)

La posición de decúbito ventral o prono es clave en el desarrollo motor de los neonatos, ya que fortalece los músculos del cuello y mejora el control de la cabeza. Esta postura estimula la flexión de los miembros y la aducción de cadera y rodillas, previniendo la rotación externa de la cadera y fomentando que el neonato lleve sus manos a la boca, lo cual tiene un efecto calmante.

Al colocar al neonato en decúbito prono:

La cabeza debe posicionarse hacia un lado, apoyada en una almohada de agua o silicona para evitar el aplanamiento o asimetría de la cabeza.
Utilizar posicionadores ventrales o un rollo hecho con un pañal pequeño, colocado verticalmente bajo el paciente desde la cabeza hasta la cadera, favoreciendo así la flexión leve de los miembros superiores e inferiores. Esto mantiene las manos cerca de la boca, facilitando la succión no nutritiva y calmando al neonato.

Para pacientes mayores, se puede colocar un rollo en dirección transversal en la región pélvica para favorecer la flexión de los miembros inferiores y la rotación de la cadera. La posición ventral se mantiene con el uso de rollos laterales o apoyos tipo “nido”, incluyendo cobertores doblados o nidos de contención, lo que contribuye a la flexión de los miembros

Ventajas y desventajas del Decúbito Prono

5.10 ENVOLTURA Y CONTENCIÓN FACILITADA EN NEONATOS

La técnica de envoltura o contención facilitada se enfoca en el mantenimiento de la línea media del neonato. Esta práctica es particularmente útil para ayudar al neonato a autorregularse durante la alimentación y durante procedimientos que pueden resultar dolorosos o estresantes. La envoltura es esencial para permitir que el prematuro ahorre energía, que de otro modo gastaría tratando de mantener la estabilidad musculoesquelética. En la alimentación, ya sea con biberón, jeringa o lactancia materna directa, la envoltura asiste en la coordinación de la succión, la respiración y la deglución, lo que es indispensable especialmente para los neonatos prematuros, ya que les permite concentrarse únicamente en la tarea de coordinar la deglución y la succión.

Pasos para la Envoltura Correcta:

Colocar al neonato en el centro de un cobertor para bebés o una sábana pequeña.
Flexionar el brazo derecho del neonato hacia su línea media torácica y envolverlo con una parte del cobertor.
Flexionar los miembros inferiores del neonato de tal manera que los pies queden apoyados en el cobertor, lo cual proporciona una sensación de seguridad al neonato.
Envolver al neonato cuidando de mantener esta posición, flexione el brazo izquierdo hacia la línea media torácica y deje la mano expuesta.

Esta técnica de envoltura, al seguirse correctamente, ofrece al neonato una sensación de seguridad y comodidad, permitiendo una mayor concentración y eficiencia en la alimentación y en la gestión del estrés y el dolor durante los procedimientos.

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