Tema 5. Tratamiento del dolor

5.1 INTRODUCCIÓN A LA SEDOANALGESIA PEDIÁTRICA

La analgesia y la sedación son esenciales en el tratamiento de niños gravemente enfermos. Una adecuada sedoanalgesia puede mejorar el pronóstico del paciente, reducir el estrés y facilitar los cuidados de enfermería. Sin embargo, una sedoanalgesia inadecuada puede tener efectos secundarios perjudiciales, tanto a corto como a largo plazo, y acarrear trastornos físicos y psicológicos. Entre ellos se incluyen el síndrome de abstinencia iatrogénico (SA), el delirium pediátrico (DP) y el síndrome poscuidados intensivos.

A pesar de ser una práctica común en las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP), hay una falta de evidencia científica sólida y una gran variabilidad en el uso de sedantes y analgésicos en niños críticos. Además, las guías y recomendaciones para adultos no siempre son aplicables en pediatría debido a las diferencias en los medicamentos utilizados y en la farmacocinética y farmacodinámica de estos en niños.

A pesar de la falta de estudios controlados y aleatorizados en pediatría, se ha demostrado que la implementación de protocolos de sedoanalgesia basados en la monitorización clínica, el manejo de la sedoanalgesia por enfermería y la optimización de la analgesia puede mejorar el nivel de analgesia y sedación de los pacientes, reducir la cantidad de medicamentos recibidos y disminuir el tiempo de ventilación mecánica y de estancia en cuidados intensivos.

En las UCI de adultos, se llevan a cabo estrategias como las denominadas ABCDEF o eCASH, que se basan en instaurar de modo precoz una analgesia adecuada, utilizar sedación ligera, prevenir el delirium, movilización precoz activa y pasiva, y cuidados del paciente centrados en la familia, y han conseguido disminuir no solo el tiempo de ventilación mecánica y de estancia en cuidados intensivos, sino también la incidencia de síndrome de abstinencia.

Es fundamental que cada Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) tenga un protocolo de sedoanalgesia, idealmente acordado entre el personal médico y de enfermería, y adaptado a la infraestructura y recursos disponibles de la unidad. Es necesario implementar estrategias similares a las de los adultos, como eCASH o ABCDEF, pero adaptadas a la población pediátrica. Sin embargo, es importante recordar que, independientemente de los protocolos, las necesidades de sedoanalgesia de cada paciente deben ser individualizadas diariamente en función de su evolución clínica.

5.2 ANALGESIA NO FARMACOLÓGICA

Cuando hablamos de analgesia, lo primero en lo que pensamos es en uso de fármacos para mitigar el dolor, pero no debemos olvidar la importancia de la analgesia no farmacológica en la prevención y tratamiento del mismo, se deben establecer medidas no farmacológicas de manera paralela a la analgesia farmacológica para reducir el estrés y el dolor: disminución de luces y ruidospara favorecer el ciclo de vigilia-sueño, reorientación continua, presencia de familiares...

A la hora de valorar la correcta analgesia del paciente y la necesidad o no de sedación, siempre hay que descartar situaciones clínicas que pueden aumentar la ansiedad e incluso la agitación del niño en UCIP, como hipoxemia, hipercapnia, insuficiencia hepática o renal, distensión abdominal o vesical, disnea, desadaptación a la ventilación mecánica, además de situaciones inherentes al ingreso de un niño en UCIP, como el miedo al personal, a las máquinas, o la imposibilidad de comunicarse con sus padres.

Cuando hablamos de analgesia no farmacológica, nos referimos a todas aquellas intervenciones conductuales y ambientales, que incrementan la actividad endógena inhibidora de las vías de conducción descendentes, y “distraen” la atención; saturando las transmisiones sensitivas aferentes y disminuyendo la conducción del dolor.

Cabe destacar como medida no farmacológica para controlar el dolor pediátrico y neonatal, la presencia de los padres durante los procedimientos dolorosos.

A edades más avanzadas, la presencia de los padres es una medida ansiolítica comúnmente utilizada, pero en neonatología la incorporación de los padres se ha hecho como una medida más en el contexto de un cambio en la asistencia neonatal (unidades abiertas, piel con piel, NIDCAP. . .) y solo estudiada al respecto del dolor en escasos estudios observacionales, por lo que su influencia independiente como medida de manejo del dolor no está clara.

La colecistoquinina, un neuropéptido asociado con la analgesia, se libera cuando el RN está expuesto al olor familiar de la madre; por lo tanto, proporcionarle contacto piel con piel con la madre puede tener un efecto analgésico.

Los métodos no farmacológicos para disminuir la ansiedad y el dolor son fundamentales, no solo por su posible eficacia clínica, sino por el componente de humanización que llevan consigo. Estas medidas no farmacológicas, basadas generalmente en los cuidados de enfermería y en factores ambientales, pueden reducir la ansiedad del niño y con ello, la necesidad de fármacos sedantes e incluso analgésicos. El objetivo será disminuir el impacto ambiental que supone el ingreso para el paciente. Se han descrito técnicas de relajación, musicoterapia, hipnosis, terapias cognitivas para explicar al niño su enfermedad o procedimientos a realizar, técnicas conductuales con refuerzos positivos, estimulación eléctrica transcutánea, sacarosa o glucosa oral en neonatos, la presencia de los padres, técnicas de distracción, etc. En resumen, hay que intentar favorecer el ciclo vigilia-sueño (iluminación adaptada al día y a la noche; limitación de ruidos y procedimientos durante el sueño; utilizar tapones en los oídos), favorecer la orientación en espacio y tiempo (permitir la presencia de los padres en la medida de lo posible e implicarlos en el cuidado del niño; utilizar fotos de familiares y amigos, juguetes preferidos y objetos favoritos; orientarle con relojes y calendarios según su edad); y otras estrategias (sacarosa vía oral en neonatos y lactantes pequeños para procedimientos poco dolorosos; cambios posturales; movilización precoz; evitar el estreñimiento o la retención urinaria; musicoterapia; vídeos y películas; juegos).

El uso de la analgesia no farmacológica conlleva una serie de ventajas, pero también algunos inconvenientes:

• Ventajas:

1. Fáciles de administrar “a pie de incubadora o de cama”.
2. Mínimos efectos adversos.
3. No requieren de gran monitorización.

• Inconvenientes:

1. Por si solas no alivian el dolor intenso agudo.
2. Deben ser usadas en estos casos como coadyuvantes.

5.3 ANALGESIA FARMACOLÓGICA

5.3.1 Analgésicos no opioides

Fármacos con eficacia analgésica limitada y no dosis dependiente (tienen efecto techo: al aumentar la dosis por encima de cierto nivel no producen más analgesia). Útiles en el dolor leve y moderado, o como tratamiento coadyuvante junto a los opioides en el dolor severo (su administración pautada en pacientes post-quirúrgicos puede reducir las dosis necesarias de opioides hasta en un 15-30%; la combinación de Paracetamol con opioides produce mayor analgesia que opioides solos a dosis mayores). Se caracterizan por su mecanismo de acción común, mediante la inhibición de la enzima ciclooxigenasa, la cual metaboliza el ácido araquidónico que se libera ante un daño tisular en los distintos eicosanoides (prostaglandinas, tromboxanos y prostaciclina), de modo que producen analgesia fundamentalmente al limitar la producción de prostaglandinas y tromboxanos.
Podemos distinguir dos grupos, los analgésicos-antipiréticos y los AINES.

• Analgésicos con acción antipirética
  
  Efecto antipirético potente y analgésico variable, carecen de efecto antiinflamatorio. No producen efectossecundarios relacionados con la inhibición periférica de las prostaglandinas (alteraciones de la coagulación, digestivas y de la función renal).
  
  3.1.1.1 Paracetamol
  Inhibidor a nivel central de la ciclooxigenasa-3 y con ello la formación de prostaglandinas. Tiene acción analgésica y antipirética, sin efecto anti-inflamatorio ni antiagregante. Aprobado por ficha técnica para cualquier edad. Excelente absorción por vía oral con inicio de acción a los 20-30 minutos, inicio a los 10-15 minutos por vía i.v. Efecto máximo a los 60-90 minutos, vida media entre 2 y 7 horas. Absorción por vía rectal aceptable, aunque más lenta e irregular. Metabolismo hepático mediante conjugación sobre todo con ácido glucurónico y eliminación renal. Efectos secundarios mínimos. La ingestión masiva (superior a 150 mg/kg en niños) puede dar una necrosis hepática y toxicidad renal. Indicado en cualquier dolor leve-moderado de origen no inflamatorio, o en dolor postoperatorio moderado asociado tanto a opioides como a no opioides.
  
  
  3.1.1.2 Metamizol
  Analgésico y antipirético potente al inhibir la síntesis de prostaglandinas a nivel central, efecto analgésico a nivel de la transmisión espinal del impulso doloroso, acción espasmolítica moderada y efecto antiagregante mínimo, carece de efecto anti-inflamatorio. Aprobado por ficha técnica paramayores de 3 meses. Buena absorción por vía oral, efecto máximo a los 30-60 minutos, vida media 6-8 horas. Metabolismo hepático y eliminación renal. Escasos efectos secundarios, la administración intravenosa rápida puede dar hipotensión, sobre todo en pacientes hipovolémicos. Puede producir anemia aplásica y también agranulocitosis por formación de anticuerpos contra los metabolitos del metamizol que destruirían los granulocitos, aunque el riesgo descrito en ambos casos es muy bajo. Indicado en dolor moderado e intenso de origen no inflamatorio, sobre todo cuando hay riesgo de sangrado. Indicado en dolor severo asociado a opioides. Puede ser útil en el dolor abdominal o de origen urológico tipo cólico por su efecto espasmolítico y relajante de la fibra muscular lisa.

• Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
  
  Tienen efecto analgésico, antipirético y antiinflamatorio. Actúan predominantemente a nivel periférico, efecto analgésico y anti-inflamatorio por bloqueo de la enzima COX e inhibición de prostaglandinas, aunque no bloquearán las ya liberadas, de ahí la importancia de la analgesia pautada. En general tienen buena absorción oral, siendo la vía de administración de elección. Algunos se pueden administrar por vía rectal, pero la absorción es más errática. Algunos se pueden administrar por vía intramuscular, pero esta vía en niños siempre debería ser la última opción al ser de por sí dolorosa. Por vía intravenosa se deben administrar en bolo lento para evitar efectos adversos. Metabolismo generalmente hepático mediante conjugación, y eliminación renal. Respecto a los antipiréticos, mayor posibilidad de producir efectos secundarios al inhibir el efecto protector de las prostaglandinas sobre la mucosa gástrica (gastritis, úlceras, sangrado digestivo), o de producir disfunción de la agregación plaquetaria, o alteración de la función renal (sobre todo en pacientes hipovolémicos). Los efectos secundarios pueden aumentar en caso de hipoalbuminemia, al aumentar la fracción libre de fármaco. Contraindicados si alergia a salicilatos. En general los AINES están indicados en el dolor leve-moderado con componente inflamatorio como tratamiento único, en dolor intenso reumático, en dolor óseo secundario a metástasis en el enfermo oncológico, o en cualquier dolor intenso asociado a opioides. Son especialmente útiles en dolor postquirúrgico leve-moderado.
  
  5.3.1.3 Ácido acetil salicílico
  Analgésico, antipirético, antiinflamatorio y antiagregante plaquetario. Acción a nivel central y periférico. Clásicamente el más utilizado, actualmente contraindicado en menores de 16 años con infecciones víricas por su asociación con Síndrome de Reye, por lo que hoy día casi sólo se utiliza como antiagregante plaquetario a dosis entre 5-10 mg/kg/día, o como tratamiento de la enfermedad de Kawasaki a dosis superiores.
  
  
  5.3.1.4 Ibuprofeno
  Analgésico muy utilizado hoy día en Pediatría, al igual que el paracetamol, aunque de mayor potencia analgésica que éste. Buen antitérmico, posee actividad antiinflamatoria. No aprobado por ficha técnica en niños menores de 14 años, aunque se usa fuera de ficha a partir de 3 meses. Buena absorción por vía oral, comienzo de acción en 20-30 minutos, máximo efecto en 1-2 horas, duración 6-8 horas. Habitualmente bien tolerado, aunque las alteraciones gastrointestinales son las complicaciones más frecuentes, si bien tiene menos incidencia de hemorragia gastrointestinal que otros AINES. Indicado en dolor leve-moderado con componente inflamatorio.
  
  
  5.3.1.5 Naproxeno
  De la misma familia que el ibuprofeno, efecto antiinflamatorio y antitérmico. Aprobado por ficha técnica para mayores de 2 años. Buena absorción oral, duración del efecto mayor. Indicado en dolor moderado de origen inflamatorio.
  
  
  5.3.1.6 Dexketoprofeno
  Fuerte efecto antipirético y mayor potencia analgésica que paracetamol y AAS, aunque moderada potencia antiinflamatoria. No aprobado por ficha técnica en niños. Comienzo de acción en pocos minutos por vía intravenosa, 30 minutos por vía oral. Máximo efecto a los 20 minutos tras administración parenteral y 60 minutos por vía oral, con duración del efecto entre 6-8 horas. No utilizar en insuficiencia renal o riesgo de sangrado, ni durante más de 2 días. Indicado en dolor moderado- intenso, puede ser una alternativa efectiva a los opioides en el periodo postoperatorio.
  
  
  5.3.1.7 Diclofenaco
  Efecto analgésico moderado, potente efecto antiinflamatorio, efecto espasmolítico y anti- agregante. No aprobado por ficha técnica en niños. Solo disponible para administración oral, rectal o intramuscular. Comienzo a los 20-30 minutos, efecto máximo en 1-3 horas, duración del efecto hasta 6 horas. Indicado en dolor moderado de cualquier etiología, sobre todo de carácter inflamatorio: traumatismos, reumático, oncológico, y en dolor de tipo cólico.
  
  
  5.3.1.8 Ketorolaco
  Gran potencia analgésica, buen antipirético, pero proporcionalmente menor efecto antiinflamatorio que otros AINES. No aprobado por ficha técnica en niños. Inicio de acción en pocos minutos, efecto máximo en 1-3 horas, vida media de 4-6 horas. Contraindicado en insuficiencia renal y en situaciones con riesgo de sangrado, tratamiento máximo durante 5 días. Puede ser una alternativa efectiva a los opioides en el periodo postoperatorio. Indicado en dolor moderado-intenso con componente inflamatorio, sobre todo postquirúrgico y ortopédico.

5.3.2 Analgésicos opioides

Generalidades

Los opioides (OP) son los analgésicos más potentes conocidos. El término “opiáceos” hace referencia a los fármacos que derivan del opio, por lo que hablaremos de “opioides” como sustancias que, o bien derivan de los opiáceos, o bien se han obtenido sintéticamente, y que se caracterizan porque actúan simulando la acción de los péptidos opioides endógenos al unirse a los receptores opioides cerebrales, de la médula espinal y del sistema nervioso periférico. Existen varios tipos de receptores opioides, siendo los más importantes los µ, δ y κ, y a su vez, los µ son los que más se relacionan con la analgesia. También ejercen acción sobre los sistemas colinérgico, serotoninérgico, adrenérgico y dopaminérgico a nivel del sistema nervioso central.

Analgésicos puros, carecen de actividad antipirética y antiinflamatoria, pueden producir sedación consciente a dosis habituales y sedación profunda a dosis elevadas. Además, disminuyen el componente afectivo o emocional del dolor. Buena absorción por vía oral, aunque biodisponibilidad variable por primer metabolismo hepático. Se pueden administrar, además de vía intravenosa, por vía subcutánea, intramuscular, a través de piel y mucosas (opioides muy liposolubles como el fentanilo), a nivel espinal o epidural. Metabolismo hepático por conjugación con glucurónico en la mayoría, eliminación del fármaco metabolizado por vía urinaria, aunque hasta un 10% del fármaco se elimina sin metabolizar. En general, se pueden ajustar y disminuir las dosis del fármaco. Hay que instaurar tratamiento profiláctico para el estreñimiento (Movicol®), vigilar la posible retención urinaria y necesidad de sondaje vesical, profilaxis antiemética con Ondasentrón o tratamiento del prurito con antihistamínicos. En caso de sedación excesiva o depresión respiratoria, reversión del opioide con Naloxona.
 

• Antagonismo de opioides: Naloxona
  
  - Reversión parcial,1-2µg/kg i.v. y repetir cada 2-3 minutos.
  - Reversión completa (si depresión respiratoria):10-20µg/kgi.v. y repetir cada 2-3 minutos.
  - Mantenimiento: 2-10 µg/kg/h si efectos adversos que no responden a medidas anteriores (prurito intenso, vómitos, incoercibles). Dosis superiores a 2 µg/kg/h pueden interferir con la analgesia.
  - Efectos secundarios: a dosis de reversión completa puede provocar agitación, dolor, náuseas, vómitos, edema agudo de pulmón, hipertensión pulmonar y arritmias.
  
  

•   Fármacos opioides
  
  - Cloruro mórfico
  Potencia analgésica elevada, efecto ansiolítico de modo secundario. Por ficha técnica no serecomienda en menores de 1 año, pero en la práctica clínica se usa off label. Por vía intravenosa inicio de acción en el primer minuto, máximoefecto a los 5-20 minutos, y duración del efecto 2-4 horas. Metabolismo hepático mediante conjugacióncon glucurónico,dando metabolitos activos como la morfina-6-glucorónido,queposteriormente se eliminarán por vía urinaria y que se podrían acumular en caso de insuficiencia renal. Libera histamina,por lo que puede dar broncoconstricción, vasodilatación e hipotensión, sobre todo en hipovolemia o enpacientes hemodinámicamente inestables. Indicado en dolor severo de cualquier etiología, sobre todoen dolor visceral y somático, menos efecto en neuropático. Especialmente útil en postquirúrgicos y enpacientesoncológicos.
  
  - Fentanilo
  Agonista µ sintético puro, clásicamente se dice que hasta 100 veces más potente que Morfina, aunque probablemente dato incierto. Al ser muy liposoluble tiene un rápido inicio de acción en apenas 30 segundos, pico de acción en 2-3 minutos y duración del efecto 10-30 minutos cuando se administra por vía intravenosa. Metabolismo hepático por citocromo P-450, aunque no se afecta mucho en insuficiencia hepática al depender el metabolismo sobre todo del flujo hepático, dando metabolitos inactivos que se excretan por vía urinaria. Libera menos histamina que Morfina, por lo que produce menos hipotensión, y aunque puede producir disminución de la frecuencia cardiaca, es útil como analgésico en pacientes hemodinámicamente inestables. Puede dar rigidez de la pared torácica, sobre todo al administrar bolo rápido o con dosis altas superiores a 4-5 µg/kg (reversible con Naloxona). Al ser muy liposoluble, se acumula en los tejidos tras administración prolongada. Indicado en dolor severo de cualquier etiología, especialmente en postquirúrgicos, en pacientes con dolor crónico, y en analgesia para procedimientos dolorosos. En resumen, opioide adecuado para el niño crítico con ventilación mecánica, al ser poco sensible a insuficiencia hepática, ausencia de metabolitos activos, estabilidad hemodinámica y escasa liberación de histamina.
  
  - Remifentanilo
  Agonista µ sintético puro, equipotente al Fentanilo. A dosis elevadas (entre 0,2-2 µg/kg/min) produce anestesia. Inicio de acción en pocos segundos, vida media muy corta, de unos 3 minutos, al ser metabolizado por esterasas directamente en plasma, metabolito inactivo con eliminación por vía urinaria. Produce bradicardia e hipotensión, pero no libera histamina. Es un potente depresor respiratorio, por lo que no se usa en bolos. Produce tolerancia de modo rápido, y también puede dar hiperalgesia si administración prolongada. Aunque por ficha técnica sólo estaría indicado en niños para inducción y mantenimiento de anestesia general, habitualmente se utiliza como analgésico en UCIP para mantenimiento de sedoanalgesia en ventilación mecánica de corta duración (sedación basada en analgesia), en pacientes con patología intracraneal en los que se precisa valorar la situación neurológica realizando puntualmente una ventana de sedoanalgesia, o en casos de fallo hepático agudo.
  
  - Metadona
  Opioide de vida media prolongada, variable entre 4-20 horas, con potencia similar a Morfina. Metabolismo hepático sin metabolitos activos y en tracto digestivo, eliminación por heces y en menor medida, urinaria. Puede producir bradicardia, hipotensión e incluso arritmias. Indicado como tratamiento sustitutivo o sintomático en el síndrome de abstinencia. Algunos autores lo utilizan como analgésico en situaciones prolongadas, sobre todo si insuficiencia hepática o renal.
  
  - Meperidina
  Menos potente que Morfina y efecto menos duradero. Por ficha técnica solo está indicado en mayores de 6 meses por vía intramuscular como medicación pre-anestésica. Inicio de acción rápido, máximo efecto a los 10-20 minutos, duración unas 2-4 horas. Su metabolito activo puede dar agitación y convulsiones, por lo que su uso está muy restringido. Útil en patología biliar o pancreatitis.
  
  - Tramadol
  Agonista opioide de potencia analgésica 5-10 veces menor que la morfina. Indicado por ficha técnica para mayores de 3 años. Buena absorción por vía oral, efecto máximo a los 20-30 minutos, duración del efecto 4-6 horas. Suele dar náuseas, vómitos y estreñimiento. Indicado en dolor moderado, también se ha descrito su utilidad en el dolor neuropático.
  
  - Codeína
  Agonista opioide de menor potencia analgésica que la morfina. Inhibe el centro tusígeno a nivel central. Contraindicado por ficha técnica en menores de 12 años. Inicio a los 15-30 minutos, efecto máximo en 1-2 horas, duración del efecto entre 4 y 6 horas. Puede dar somnolencia, vómitos y estreñimiento. Indicado en dolor leve o moderado no inflamatorio, asociado a paracetamol o AINES para potenciar su efecto analgésico y disminuir sus efectos secundarios.
  
  
  

5.4 KETAMINA

Fármaco que actúa como antagonista de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA), al bloquearlos inhibe la actividad excitadora del glutamato. Produce analgesia disociativa a dosis bajas (disociación entre los sistemas límbico y tálamo cortical), de modo que se produce amnesia y analgesia, mientras que el paciente permanece con los ojos abiertos y puede mantener los reflejos protectores de la vía aérea. A dosis intermedias produce analgesia y sedación, mientras que a dosis altas produce anestesia general. Comienzo de acción rápido en el primer minuto, efecto máximo en los primeros 2-5 minutos, duración del efecto unos 10-30 minutos. Como efectos secundarios, produce aumento de secreciones respiratorias por estímulo colinérgico, (se puede disminuir administrando atropina previamente), alucinaciones durante su uso y al despertar (se pueden prevenir con una BZD como Midazolam), aumento de la frecuencia cardiaca, de la tensión arterial y de las resistencia vascular pulmonar (estudios contradictorios en esto último). A nivel respiratorio es broncodilatador, pero con dosis elevadas o de modo rápido puede producir laringoespasmo o incluso depresión respiratoria y apnea. Aunque siempre se ha contraindicado en patología neurológica por aumentar la presión intracraneal, recientes estudios muestran resultados contradictorios, algunos incluso encuentran disminución de la misma. Indicada en sedoanalgesia para procedimientos dolorosos, sobre todo en pacientes con riesgo de depresión respiratoria, en sedoanalgesia prolongada en estatus asmático o situaciones de inestabilidad hemodinámica (salvo en pacientes sin reserva de catecolaminas como shock séptico o cardiogénico), o en el manejo del síndrome de abstinencia grave a OP y BZD. Utilizar con precaución en casos de insuficiencia hepática, hipertensión craneal, heridas del globo ocular, o cirugía laringo-traqueal. Posología habitual: bolo de 0,5-2 mg/kg i.v., perfusión entre 0,2-2 mg/kg/hora. Se puede utilizar vía intramuscular, dosis 2-5 mg/kg.

5.5 SEDACIÓN

En muchas ocasiones se debe proporcionar sedación, además de una adecuada analgesia, a los pacientes en UCIP para mejorar la tolerancia ambiental y aumentar el confort. Será especialmente útil en los que requieren ventilación mecánica, para facilitar la sincronía con el respirador, mejorar la oxigenación y prevenir la extubación accidental. Pero no hay que olvidar que los sedantes no proporcionan analgesia, o que el exceso de sedación puede aumentar el tiempo de ventilación mecánica y se relaciona con la aparición de síndrome de abstinencia y de delirium.
La separación de los padres y el miedo a las máquinas, a los procedimientos, al personal o a la propia enfermedad, y su incapacidad para entender el proceso de hospitalización, causan ansiedad en los niños. Y no siempre es fácil distinguir entre dolor y ansiedad, sobre todo en niños pequeños, lo que puede favorecer el riesgo de exceso de sedación.
Debido a que en los últimos años se ha establecido una relación clara entre el exceso de sedación y diferentes efectos adversos y complicaciones como el desarrollo de delirium, especialmente con el uso de BZD, cada vez se recomienda más el uso de una sedación ligera, sobre todo en adultos, que sería aquella en la que el paciente está somnoliento pero responde al entorno, se encuentra confortable en el entorno de UCI e incluso tolera los procedimientos y los elementos invasivos como el tubo endotraqueal. Sin embargo, en niños, sobre todo en lactantes o preescolares, este estado de sedación ligera, consciente o cooperativa, supone un reto difícil en muchas ocasiones, y a menudo poco compatible con la situación clínica del niño. Lo que sí sería conveniente es que nuestro objetivo fuese mantener el nivel de sedación más superficial posible que nos permita mantener al niño confortable, evitando la sedación profunda salvo si la situación clínica lo requiere.

Aunque es fundamental disponer de protocolos de sedoanalgesia en UCIP que unifiquen criterios, se debe establecer una estrategia de sedación individualizada para cada paciente, que se revisará a diario según el grado de sedación que se necesite en función de la situación clínica, y que será independiente del grado de analgesia necesario. Es decir, se modificarán las dosis de sedante y analgésico de forma independiente según objetivos clínicos. Se debe comenzar con una dosis mínima de sedante, y la dosis óptima se estimará titulando la medicación según respuesta. Antes de aumentar el grado de sedación, primero siempre hay que asegurar que la analgesia es adecuada, y después, optimizar y ajustar la ventilación mecánica para facilitar la adaptación y sincronía con el respirador.

Todo se hará con una monitorización sistemática del grado de sedación con escalas clínicas validadas y con registro en gráfica.

Existen diferentes tipos de sedantes que se pueden utilizar en UCIP en sedación prolongada: benzodiacepinas, Propofol, alfa-2-agonistas, barbitúricos, Ketamina, y opioides como el Remifentanilo. El sedante ideal en Cuidados Intensivos sería aquel fármaco con un rápido comienzo de acción, con vida media corta, sin metabolitos activos, sin riesgo de acumulación a nivel tisular incluso en casos de insuficiencia hepática o renal, y sin efectos secundarios a nivel hemodinámico ni respiratorio.

5.5.1 Fármacos sedantes

• Midazolam
  Las BDZ son agonistas GABA (ácido gamma-aminobutírico), neurotransmisor que inhibe el SNC. Son los fármacos más utilizados para sedación en UCIP, y el Midazolam, el sedante más utilizado. Tiene efecto ansiolítico a dosis bajas, sedante a dosis mayores, produce amnesia anterógrada, relajación muscular débil, y tiene efecto anticonvulsivo. Muy liposoluble, cruza con facilidad la barrera hematoencefálica, con rápido inicio de acción en pocos minutos, duración del efecto de unos 20-30 minutos y un tiempo de vida media de 2-3 horas. Metabolismo hepático dando metabolitos activos, se puede acumular en los tejidos tras administración prolongada. Eliminación urinaria, por lo que en insuficiencia renal también se pueden acumular y prolongar su efecto. Produce depresión respiratoria a dosis elevadas o velocidad de infusión rápida, y depresión cardiovascular por vasodilatación, sobre todo en pacientes hipovolémicos o inestables hemodinámicamente. Produce tolerancia y síndrome de abstinencia con el uso prolongado.

• Diazepam
  Vida media prolongada muy variable, entre 15-90 horas. Metabolismo hepático, dando metabolitos activos que se eliminan vía renal. No se utiliza en perfusión prolongada porque tiene menor potencia que Midazolam, mayor vida media, produce metabolitos activos que prolongan su efecto y se acumulan más, produce mayor tolerancia y dependencia y también mayor número de efectos secundarios, como tromboflebitis, dolor local o necrosis tisular si extravasación. Además tiene Propilenglicol como excipiente, que a dosis elevadas, sobre todo en neonatos, puede dar acidosis metabólica, insuficiencia renal y hemólisis.

• Lorazepam
  Mayor vida media que Midazolam, hasta 8-10 horas. Metabolismo hepático, aunque no produce metabolitos activos, por lo que apenas es sensible en caso de insuficiencia hepática y no se afecta en insuficiencia renal. Tiene como diluyente Propilenglicol, con los posibles efectos secundarios arriba descritos. Es el fármaco de elección en Estados Unidos para sedación en adultos críticos. No disponible en España la formulación intravenosa.

• Flumazenil: antagonista de BZD
  Fármaco antagonista de las BZD. Inicio de acción en menos de un minuto, con duración del efecto entre 30-60 minutos. Puede causar convulsiones por antagonismo del receptor GABA. Contraindicado en pacientes que han recibido BZD de modo prolongado. Dosis: 10 µg/kg i.v.; si necesario, perfusión i.v. 5-10 µg/kg/hora.

• Propofol
  Hipnótico y sedante sin acción analgésica, efecto anticonvulsivo, actúa a nivel del sistema GABA. Muy liposoluble, tiene un rápido inicio de acción y vida media muy corta. Metabolismo hepático sin metabolitos activos, con rápido aclaramiento (incluso mayor en niños que en adultos), por lo que en poco tiempo se produce tolerancia. Eliminación renal, no se acumula incluso en casos de insuficiencia hepática o renal. La emulsión contiene fosfolípidos en forma de lecitina de huevo y soja, por lo que hay que tener precaución con los alérgicos, aunque las últimas revisiones publicadas no encuentran problemas con el uso de Propofol en alérgicos al huevo, recomendando no administrarlo si antecedentes de anafilaxia grave. La infusión puede dar dolor local. Puede producir depresión respiratoria e incluso apnea tras la inducción. Puede dar hipotensión arterial por disminución de las resistencias vasculares, sobre todo en pacientes hipovolémicos, e incluso disminución del inotropismo. Se pueden producir mioclonías transitorias sin repercusión clínica tras la inducción con bolo rápido. El uso prolongado de Propofol está contraindicado en niños porque se asocia con el llamado síndrome de infusión de Propofol, cuadro caracterizado por inestabilidad hemodinámica con acidosis láctica y fallo miocárdico, arritmias, fracaso multiorgánico y muerte, aunque algunos casos han sobrevivido tras instaurar hemofiltración. Debido a ello, por ficha técnica se restringe su uso en niños a la inducción y mantenimiento de la anestesia general, y solo en mayores de 17 años estaría indicado para sedación en perfusión continua en Cuidados Intensivos. En los últimos años hay varias revisiones sobre su uso en UCIP, donde se ha comprobado su seguridad en la mayoría de pacientes, utilizando dosis inferiores a 4 mg/kg/hora y duración máxima de 48 horas.

• Clonidina
  Fármaco alfa-2 agonista, activa los receptores presinápticos alfa-2 a nivel central, inhibiendo la liberación de catecolaminas. Produce ansiolisis, sedación, hipnosis e incluso analgesia dosis dependiente, sin depresión respiratoria. Inicio de acción a los 30-60 minutos vía oral, tiempo de vida media 8 horas. Metabolismo hepático con metabolitos inactivos y eliminación urinaria, no precisa ajuste de dosis en insuficiencia hepática, pero en insuficiencia renal se recomiendan las dosis más bajas del rango terapéutico. Produce hipotensión arterial y bradicardia, por lo que hay que tener cuidado en pacientes hemodinámicamente inestables. La retirada debe hacerse de forma progresiva por riesgo de hipertensión arterial y arritmias ventriculares en caso de suspensión brusca. Muy utilizada en países anglosajones, donde se utiliza tanto por vía oral como en perfusión continua, como sedante único o junto a Midazolam para disminuir sus dosis.

• Dexmedetomidina
  Otro alfa-2 agonista, con estructura química similar a la Clonidina pero más específica por los receptores alfa-2 que por los alfa-1, y hasta 6-8 veces más potente. También produce ansiolisis, sedación y analgesia, sin causar depresión respiratoria. Por ficha técnica no está indicada en niños, solo en adultos en UCI para sedación de leve a moderada (0 a -3 en la escala de RASS) o para procedimientos en pacientes no intubados, aunque se usa off label en muchas unidades. Inicio de acción a los 30 minutos, vida media 2-3 horas. También hay experiencia en niños mediante administración intranasal. Metabolismo hepático con metabolitos inactivos y eliminación urinaria, se puede acumular en insuficiencia hepática por lo que hay que reducir las dosis, mientras que en insuficiencia renal no hay problemas. Los efectos secundarios más frecuentes, al igual que con la Clonidina, son la hipotensión y la bradicardia. Sin embargo, también se describe, sobre todo si se utilizan dosis de carga, al inicio del tratamiento y generalmente de modo transitorio, hipertensión arterial por efecto sobre los receptores alfa-1 periféricos, dando vasoconstricción y bradicardia. Produce SA si se suspende de modo rápido, dando hipertensión arterial, agitación e incluso convulsiones. Se ha utilizado como sedante adicional a BZD y OP para disminuir sus dosis; como sedante único, sobre todo en sedación consciente para ventilación no invasiva; para el tratamiento del SA y para el DP.

• Tiopental
  Barbitúrico con acción a nivel de los receptores GABA del SNC. Produce hipnosis, es anticonvulsivante, disminuye la presión intracraneal, pero no produce analgesia. Muy liposoluble, inicio de acción en pocos segundos, vida media variable pero prolongada. Metabolismo hepático, al ser tan liposoluble se acumula con facilidad en los tejidos. Produce disminución del metabolismo cerebral dosis dependiente. A nivel hemodinámico produce vasodilatación, hipotensión arterial y disminución de la contractilidad cardiaca. También produce íleo paralítico y tiene efecto inmunosupresor. Por todo ello, su uso se restringe prácticamente a la inducción del coma barbitúrico, como tratamiento del estatus epiléptico refractario o en pacientes con hipertensión intracraneal refractaria. Se ha utilizado en casos de sedación difícil (también Fenobarbital), por su efecto sedante a dosis sub-anestésicas, aunque hay que tener en cuenta que con dosis bajas puede aumentar la percepción dolorosa del paciente.

• Ketamina
  Ketamina a dosis intermedias produce tanto analgesia como sedación, y a dosis elevadas anestesia (ver arriba). Se ha utilizado como fármaco adicional junto a OP y BZD, disminuyendo las dosis necesarias de los mismos. También se ha utilizado como sedante en postoperatorio de cardiópatas con dosis de 1-2 mg/kg/hora, con buen nivel de sedación. Actualmente no se recomienda en perfusión continua prolongada, salvo en algunas situaciones concretas como el estatus asmático por su efecto broncodilatador, y en el tratamiento del síndrome de abstinencia grave.

• Remifentanilo
  Opioide sintético con potencia similar al Fentanilo, a dosis elevadas produce anestesia (ver arriba). Se utiliza en sedación basada en analgesia, en ventilación mecánica postquirúrgica de corta duración, en pacientes con patología intracraneal en los que se precisa realizar ventanas de sedoanalgesia para valoración neurológica, o en fallo hepático agudo. Se utiliza Remifentanilo a dosis elevadas para producir no solo analgesia, sino también sedación, como fármaco único o junto a Midazolam o Propofol habitualmente.

• Etomidato
  Hipnótico sin acción analgésica, es el inductor de anestesia de elección en pacientes con inestabilidad cardiovascular. Indicado por ficha técnica en mayores de 6 meses. Inicio rápido de acción en pocos segundos, duración del efecto unos 30 minutos, por lo que es útil para pauta rápida de intubación a dosis 0,3 mg/kg, menor en caso de insuficiencia hepática. Se puede repetir la dosis, no recomendable más de tres veces. No se utiliza en perfusión porque aumenta la mortalidad por insuficiencia suprarrenal. Contraindicado en alérgicos a soja y cacahuete, y en pacientes con insuficiencia adrenocortical o sépticos. Puede producir hipotensión arterial transitoria, laringoespasmo, o bien mioclonías o movimientos espontáneos en varios grupos musculares, los cuales se pueden prevenir con la administración previa de Fentanilo o Midazolam.
  
  

* Consideraciones en el paciente neonatal*

Existen pocos estudios sobre la seguridad de estos fármacos en neonatos, y fundamentalmente en RNPT. La exposición del sistema nervioso central inmaduro a anestésicos volátiles, benzodiacepinas, propofol, barbitúricos y ketamina se ha asociado, en modelos animales, a la aparición de daño neuronal. La actividad agonista sobre el receptor ácido gamma aminobutírico y antagonista del receptor N-metil-D-aspartato de los anestésicos sistémicos parece responsable del efecto neurodegenerativo, en forma de neuroapoptosis generalizada, y del deterioro de la sinaptogénesis, que a largo plazo dan lugar a una alteración cognitiva y del comportamiento. Sin embargo, los escasos estudios que han evaluado los efectos neurotóxicos en neonatos no han arrojado resultados concluyentes.

El potencial efecto protector de la dexmedetomidina sobre el neurodesarrollo ha sido responsable de que este fármaco, con efecto sedante y analgésico, se haya mostrado en los últimos años como una posible alternativa en neonatos; su administración, en modelos animales fetales y neonatales, ha demostrado no inducir neuroapoptosis e, incluso, disminuir la neurotoxicidad causada por anestésicos volátiles (isoflurane), propofol y ketamina, al administrarse conjuntamente. Aunque es necesario el desarrollo de ensayos clínicos en neonatos para evaluar su efecto neuroprotector, actualmente su uso en esta población, incluyendo RNPT > 28 semanas, ha demostrado eficacia y buena tolerancia, sin asociar efectos secundarios agudos significativo.

A pesar de haber sido un fármaco ampliamente utilizado en neonatos, los efectos neurológicos adversos asociados a la administración de midazolam en esta población (deterioro del nivel de conciencia, ausencia de seguimiento visual, hipertonía, hipotonía, movimientos discinéticos, mioclonías, apneas, bradicardias), en parte secundaria a hipotensión e hipoperfusión cerebral transitorios, han sido responsables de que actualmente exista recomendación de no ser utilizado en RNPT por debajo de las 32 semanas.

Los estudios que han evaluado el impacto de estos fármacos sobre el neurodesarrollo en neonatos han arrojado resultados heterogéneos, aunque, de nuevo parecen indicar que los efectos adversos puedan estar asociados a la exposición a dosis altas y prolongadas, fundamentalmente en RNPT, pareciendo seguro el uso de dosis bajas de estos fármacos.

Todos estos datos apoyan la necesidad de seguir evaluando la eficacia, seguridad y titulación de la dosificación de los fármacos disponibles para su uso en neonatos, así como promover su uso en combinación con medidas no farmacológicas, con el objetivo de emplear la mínima dosis eficaz y minimizar los efectos secundarios.

Existe gran variabilidad en el uso en la práctica clínica de estos fármacos entre distintas UCIN, tanto a nivel nacional como internacional, no existiendo protocolos o consensos.

* Síndrome de abstinencia en el paciente pediátrico y neonatal*

El síndrome de abstinencia en pacientes pediátricos es una condición que ocurre cuando un niño que ha desarrollado dependencia física a un medicamento o sustancia, generalmente opioides, experimenta síntomas al reducir o suspender su uso. En el caso de los recién nacidos, también pueden experimentarlo en caso de que su madre consumiera ciertas sustancias durante el embarazo.

Los síntomas del síndrome de abstinencia pueden variar, pero comúnmente incluyen irritabilidad, insomnio, hipertonía, hipertensión arterial, sudoración, vómitos y diarrea. Estos síntomas pueden interferir con el destete respiratorio y complicar la evolución del paciente.

El diagnóstico del síndrome de abstinencia se basa en la observación clínica y el uso de escalas diagnósticas específicas, como la Escala Finnegan, la Sedation Withdrawal Score (SWS) y la Withdrawal Assessment Tool (WAT-1), mencionadas con anterioridad. Estas herramientas ayudan a objetivar y cuantificar los síntomas, valorar la necesidad de tratamiento y la respuesta al mismo.

Para prevenir el síndrome de abstinencia, es fundamental optimizar la sedoanalgesia, disminuir gradualmente las perfusiones, rotar los fármacos y aplicar medidas no farmacológicas como una adecuada contención y garantizar los aportes nutricionales, así mismo, la implementación de protocolos de manejo del síndrome de abstinencia también puede reducir su incidencia.

El tratamiento del síndrome de abstinencia en pacientes pediátricos incluye tanto medidas farmacológicas como no farmacológicas. Las medidas no farmacológicas pueden incluir la contención adecuada y la integración exitosa del niño con sus cuidadores. En cuanto a las medidas farmacológicas, el uso de opioides como la morfina y la metadona se considera de primera línea, aunque en casos de policonsumo, la terapia combinada con fenobarbital puede ser beneficiosa

5.6 SEDOANALGESIA CON ÓXIDO NITROSO EN CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS

El protóxido u óxido nitroso es un gas anestésico inodoro, incoloro e inflamable. Su coeficiente de partición sangre/gas es bajo (0,47), lo que se asocia a un rápido inicio de acción. Tarda 20 segundos en pasar de la circulación pulmonar al sistema nervioso central (SNC), 2-3 minutos en aparecer sus efectos y alcanza su efecto máximo a los 3-5 minutos.

Debido a la baja concentración y corta duración de los procedimientos, no se requieren sistemas especiales de extracción de gases en el lugar de utilización. Su mecanismo de acción no está claro, aunque se postula que: 

• El efecto anestésico es por inhibición de los receptores NMDA glutamato, que son el principal neurotransmisor excitatorio del SNC. 
• El efecto analgésico sería por estimulación de los receptores kappa-opioides. Algunos estudios experimentales han visto que el efecto se antagoniza con naloxona; además, esto explicaría la adicción a este gas.
• El efecto sedante se produciría por un efecto similar al de las benzodiacepinas: la administración de flumacenilo antagoniza sus efectos por inhibición de los receptores GABA. 
• Sus efectos son:
  
  -      A nivel respiratorio disminuye el volumen circulante y aumenta la frecuencia respiratoria. Reduce también la respuesta respiratoria normal a la hipoxia y a la hipercapnia. Se mantienen intactos los reflejos protectores de la vía aérea.
  - A nivel del SNC presenta buen efecto analgésico a concentraciones del 35 %.
  -  A nivel cardiovascular sus efectos son mínimos en pacientes normales. Tiene un ligero efecto depresor miocárdico directo que por lo general se contrarresta con un cierto grado de estimulación simpática.
  - Hematológicos: el N2O inactiva la enzima metionina sintetasa (en 1 hora de administración de N2O se inactiva el 50 % de la enzima)
  
  o   Disminución de vitamina B12: anemia megaloblástica, neuropatía, encefalopatía, degeneración medular subaguda.
  o   Hiperhomocisteinemia: aumento del riesgo de enfermedad tromboembólica.
  o   Se han publicado casos de anemia aplásica. Su acción en la inactivación de la enzima metioninsintetasa puede afectar a la síntesis del ADN durante el primer trimestre de la gestación.

• Inmunológicos: produce disminución de células mononucleares en sangre periférica y de la quimiotaxis de los neutrófilos. La repercusión inmunológica se produce cuando se administra varios días seguidos, aunque no se ha demostrado claramente que su uso aumente el riesgo de infecciones postquirúrgicas.
• Rápida difusión a los espacios llenos de gas.
  
  - Cavidades no rígidas (tórax, abdomen) aumenta el volumen de gas: contraindicado en gas ectópico (neumotórax, neumoperitoneo).
  - Cavidades rígidas (oído medio, ventrículos cerebrales) aumenta la presión: contraindicado en casos de otitis serosa, hipertensión intracraneal…

• Náuseas y vómitos: se producen por estimulación del simpático y del área postrema, estimulación del sistema vestibular por aumento de presión en el oído medio y distensión abdominal (por la alta difusión del N2 O). Los vómitos aparecen sobre todo cuando se administra más de 15 minutos; si se administra durante menos tiempo, el porcentaje de vómitos es del 1-1,6 %. La aparición de vómitos no está relacionada con el tiempo de ayuno previo y no está claro si administrar un antiemético antes los previene.
• Hepático y renal: No tiene efecto sobre el riñón ni el hígado.

5.6.1 Indicaciones para la administración de óxido nitroso

En general, es un fármaco útil en pacientes colaboradores a los que se va a someter a procedimientos diagnósticos o terapéuticos asociados a dolor de intensidad leve-moderada y de corta duración (máximo 60 minutos).

5.6.2 Contraindicaciones del óxido nitroso

• Paciente no colaborador o que rechaza la técnica.
• Otitis media.
• Neumotórax espontáneo, artificial o traumático.
• Obstrucción intestinal.
• Traumatismo craneoencefálico (Glasgow <15).
• Bullas enfisematosas.
• Lesiones o traumatismos faciales que afecten a los senos o puedan comprometer la permeabilidad de la vía aérea.
• Malnutrición. Resecciones intestinales.
• Sospecha de intoxicación.
• Hipertensión intracraneal.
• Pacientes sometidos a cirugía oftalmológica en los últimos 3 meses.
• Necesidad de oxigenoterapia superior al 50%.

5.6.3 Administración de óxido nitroso

Material para la administración:

• Botella con mezcla de óxido nitroso y oxígeno al 50%.
• Sistema de administración del N2 O.
• Filtro antibacteriano de exhalación.
• Interfase:
  - Boquilla.
  - Mascarilla nasal: procedimientos orales o periorales.
  - Mascarilla facial: elegir el tamaño adecuado para asegurar el sellado.

• Monitorización: pulsioximetría.
• Mascarilla reservorio conectada a toma de oxígeno.
• Fuente de aspiración y sondas de aspiración.

Fuente: Palacios Cuesta A, Vázquez Florido A, Portero Prados FJ. Sedoanalgesia con óxido nitroso en Cuidados Intensivos  Pediátricos. Protoc diagn ter pediatr. 2021;1:111-7.

Sistemas de administración:

• Sistema con válvula a demanda:
  - Requiere que el paciente haga una presión negativa inspiratoria (-2/-5 cm H2 O).
  - Contaminación ambiental mucho menor.

• Sistema con flujo continuo:
  - Administración pasiva, no requiere presión negativa inspiratoria.
  - Riesgo de contaminación ambiental si el sello no es adecuado.

Fuente: Palacios Cuesta A, Vázquez Florido A, Portero Prados FJ. Sedoanalgesia con óxido nitroso en Cuidados Intensivos  Pediátricos. Protoc diagn ter pediatr. 2021;1:111-7.

5.6.4 Procedimiento de administración óxido nitroso

Es necesario explicar la técnica al paciente, ya que este debe colaborar para mantener la autoadministración del gas durante el procedimiento. Se debe informar sobre los posibles efectos secundarios; que si aparecen cederán inmediatamente al suspender la inhalación, que podrá reiniciarse con posterioridad.

La monitorización durante el procedimiento es necesaria: clínica y con pulsioximetría.

Es preciso evitar que las gestantes estén en contacto con el N2 O por posible efecto teratógeno.

Dependiendo de las características del procedimiento, si es posible, se aconseja asociar un anestésico local (EMLA, LAT, infiltrado).

La mezcla se administra por medio de una mascarilla facial adaptada al tamaño del paciente, equipada con una válvula y un filtro antibacteriano (existen 2 tamaños, uno para menores de 30 kg y otro para mayores de 30 kg), así como Sistema con flujo continuo de administración una bolsa de anestesia con una conexión que va al caudalímetro de la botella. Se deben administrar los litros suficientes para que la bolsa permanezca hinchada (reserva de inspiración), habitualmente 6-9 litros. El flujo de gas es continuo, por lo que el volumen inhalado depende de la ventilación por minuto de cada paciente. Si existe patología respiratoria o cardiovascular, se aconseja administrar oxígeno durante 10-15 minutos para evitar hipoxia por difusión.

Administración:

• Pedir al paciente que respire de forma tranquila y que evite inspiraciones forzadas.
• Informar sobre sensaciones que vaya a poder sentir.
• Administrar durante 5 minutos antes de iniciar el procedimiento (tiempo de inicio de acción).
• Duración máxima de administración de 60 min.
• Observar unos minutos hasta comprobar que no aparecen efectos secundarios.

5.6.5 Efectos secundarios del óxido nitroso

Desaparecen a los pocos minutos de suspender la inhalación:

• Dolor de oídos.
• Boca seca.
• Mareo, desorientación.
• Sobresedación.
• Euforia, alteración de las percepciones sensoriales, angustia o agitación.
• Parestesias.
• Vértigo.
• Náuseas y vómitos.

5.7 SEDOANALGESIA PARA PROCEDIMIENTOS EN UCIP

En las unidades de cuidados intensivos, con frecuencia se realizan procedimientos diagnósticos y terapéuticos que implican ansiedad o dolor, para evitar o minimizar dicho daño, se recurre a ciertos fármacos con el objetivo de producir analgesia, sedación o control de movimientos durante la realización de dichos procedimientos.

Debemos establecer con antelación el nivel de sedación que queremos conseguir y monitorizarlo durante todo el procedimiento, y hasta el fin del efecto del fármaco, para prevenir los posibles efectos adversos que se puedan producir.

El grado de profundidad de sedación es un continuo que tiene diferentes niveles:

• Sedación mínima o ansiólisis: se produce una leve alteración del estado cognitivo, disminuyendo la ansiedad.
• Sedación moderada, consciente o sedoanalgesia propiamente dicha: se produce depresión de la conciencia moderada. Normalmente, el paciente responde a estímulos táctiles y órdenes verbales en el caso del paciente pediátrico. Presenta un estado respiratorio y hemodinámico estable espontáneamente.
• Sedación profunda: se produce una importante depresión de la conciencia. Presenta respuesta únicamente a estímulos repetidos o dolorosos. Los reflejos protectores de la vía aérea pueden estar alterados y puede requerir asistencia respiratoria, pero estado hemodinámico permanece estable.
• Anestesia general: presenta una pérdida de conciencia total. No responde a estímulos dolorosos. Se produce depresión respiratoria, precisando asistencia respiratoria. Y puede verse alterado el estado hemodinámico.

El grado de sedoanalgesia óptimo va a depender no solo de la técnica realizada sino también de las características de cada paciente. En general, en los procedimientos propios de la UCIP el objetivo es que los pacientes obtengan un nivel de sedación moderada, definida como el estado que permite tolerar procedimientos desagradables con adecuada función cardiorrespiratoria. Sin embargo, cuando realizamos procedimientos fuera de la UCIP, como, por ejemplo, pruebas de imagen que precisan sedación para que los niños no se muevan, normalmente es necesaria una sedación mínima, aunque en ocasiones y en niños pequeños podemos llegar a una sedación moderada.

5.7.1 Espacio físico, equipamiento y personal.

Espacio físico

En general, el espacio físico en el que se llevan a cabo los procedimientos es en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) o neonatales (UCIN), aunque pueden realizarse en otros ámbitos hospitalarios como por ejemplo en Radiología. Este espacio debe ser amplio, de tal forma que haya espacio para moverse con facilidad y actuar en caso de urgencia, independiente o al menos separado adecuadamente de otros pacientes y de la circulación del personal y confortable en cuanto a temperatura y ruidos.

Se debe valorar la presencia de los familiares al menos durante el inicio de la sedación, siendo la decisión tomada de antemano para no enlentecer el procedimiento, sobre todo en casos urgentes.

Equipamiento de monitorización

Para realizar cualquier procedimiento en UCI los dispositivos de monitorización necesarios son:

Equipamiento de tratamiento

Personal

Lo ideal es que para cada procedimiento estén:

• Persona que realiza el procedimiento.
• Facultativo que lleva a cabo y monitoriza la sedación.
• Enfermera.
• Auxiliar o técnico.

5.7.2 Evaluación previa del paciente

Se debe realizar una valoración previa del paciente para intentar controlar cualquier evento que pudiera surgir por su situación actual previa o futura, y detectar así los factores de riesgo de complicaciones en cada paciente. No es necesario realizar ayuno en procedimientos urgentes, pero siempre hay que valorar cada caso de forma individual.

Dentro de la evaluación del paciente debemos incluir una anamnesis dirigida, la exploración física y el consentimiento informado.

Todo ello, desde el inicio de la evaluación previa hasta el alta del paciente tras la sedoanalgesia, quedaría registrado en un formulario.

Anamnesis dirigida

A la hora de recoger los datos de la historia clínica nos podemos guiar por la regla nemotécnica AMPLE:

Exploración física

Incluye una inspección física general, haciendo hincapié en los siguientes aspectos:

• Peso y edad.
• Constantes vitales: frecuencia cardiaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria, saturación arterial, temperatura.
• Ver anatomía bucal y del cuello para prever una intubación difícil. Puede ser útil la clasificación de Mallampati de visualización del paladar a la apertura de la boca para ver el riesgo de intubación.
• Inspección torácica y auscultación cardiopulmonar.

5.7.3 Consentimiento informado

Es fundamental la elaboración de un consentimiento informado de sedación para procedimientos que debe de elaborarse en cada unidad ser entregado a los padres o tutores del paciente previo a la sedación. Además, también deberá entregarse un consentimiento informado del procedimiento, en caso de ser cruento para el paciente (por ejemplo, en una punción lumbar).

5.7.4 Preparación de la medicación y vías. Elección de la estrategia de sedoanalgesia.

Los procedimientos que vamos a realizar se pueden clasificar en dos grupos: procedimientos no dolorosos y procedimientos dolorosos (leves, moderados e intensos). Dependiendo del riesgo potencial de cada paciente, del tipo de procedimiento que vayamos a realizar, de la experiencia del profesional y del grado de profundidad de sedación y analgesia que se quiera conseguir, deberemos elegir unos fármacos u otros, así como una vía de administración u otra.

Así, en procedimientos menores es posible que no necesitemos canalizar vías ya que administraremos fármacos inhalatorios, intranasales o rectales y en los procedimientos que reciban sedación moderada o profunda si será necesario tener al menos 1 vía periférica y asegurarnos de que funciona bien.

Procedimientos no dolorosos

En este grupo se incluyen las pruebas de imagen (tomografía computarizada [TC], resonancia magnética [RM], ecografías, ecocardiografías) y otras pruebas diagnósticas (electroencefalograma [EEG], ECG) que precisan que los niños se estén quietos para su realización correcta, por lo que fundamentalmente se utilizarán fármacos sedantes sin efecto analgésico.

• En niños mayores de 5-7 años: explicándole lo que vamos a realizar, con la presencia de los padres si es posible, puede ser suficiente con técnicas de sedación no farmacológica.
• En niños menores de 5 años o no colaboradores: En general, se requieren sedaciones moderadas. Podemos usar varias pautas:
  
  a) Midazolam oral, bucal o Intranasal, a 0,5-0,8 mg/kg. Comienza la acción en 14-20 minutos y puede durar 60 minutos. También se puede administrar intravenoso o intramuscular a razón de 0,2-0,3 mg/kg, siendo su comienzo 2-3 minutos (titular la dosis) y, con efecto durante 30 minutos.
  b) Hidrato de cloral por vía oral a 75 mg/kg (dosis máxima 2 g). Es un fármaco muy seguro a nivel cardiorrespiratorio. El inicio del efecto es a los 15-30 minutos y dura 60-90 minutos.
  c) Propofol intravenoso a 1-2 mg/kg bolo inicial en 3-5 minutos, y continuar con infusión continua a 2-5 mg/kg/h hasta fin del procedimiento.

Procedimientos dolorosos

Se puede reforzar la analgesia con anestesia local con parche de EMLA o lidocaína al 1% tamponada o no con bicarbonato 1 M para disminuir el dolor (1 ml de bicarbonato y 9 ml de lidocaína) administrándose a razón de 0,1-0,2 ml/kg.

También puede usarse cloruro de etilo. Se aplica a una distancia de 15-30 cm unos segundos. El inicio de la analgesia es instantáneo, pero dura solo 1-2 minutos.

Este grupo lo podremos dividir en dos en cuanto que los procedimientos pueden ser levemente o moderada-intensamente dolorosos (o muy desagradables).

• Procedimientos levemente dolorosos
  Sutura de heridas, punción lumbar, venopunciones o canalizaciones de vías periféricas, accesos a reservorios subcutáneos…
  
  En este grupo utilizaremos las técnicas de sedación no farmacológica junto con alguno de los siguientes fármacos analgésicos:
  
  - Crema EMLA en cura oclusiva 30-60 minutos antes o lidocaína al 1% subcutánea o cloruro de etilo.
  - Óxido nitroso (3-5 minutos antes y mantener durante el procedimiento) inhalado, a 6-15 lpm.
  - Si presentan gran componente ansioso, en ocasiones puede usarse midazolam oral, bucal o intranasal, a 0,5-0,8 mg/kg. Su comienzo de acción en 14-20 minutos y su efecto puede durar 60 minutos. También se puede administrar intravenoso o intramuscular a razón de 0,2-0,3 mg/kg, siendo su comienzo 2-3 minutos (titular la dosis) y, con efecto durante 30 minutos.
  
  
• Procedimientos moderada-intensamente dolorosos o muy desagradables
  Reducciones de fracturas, punciones de médula ósea, infiltraciones o artrocentesis, curas quirúrgicas, biopsias percutáneas, maniobras ortopédicas, canalizaciones de venas centrales o arterias, toracocentesis, cardioversiones, endoscopias digestivas altas o bajas… En la mayoría de estos casos, intentamos conseguir una sedación profunda. Podemos usar varias pautas utilizando fundamentalmente midazolam y propofol como fármacos sedantes puros y ketamina y fentanilo como fármacosanalgésicos o sedantes. Además, la analgesia tópica se puede usar de forma similar a los procedimientos pocos dolorosos. Algunas pautas que propone la SECIP para casos incluidos en este apartado son:
  
  - Pauta 1: ketamina intravenosa en dosis de 1-2 mg/kg sola o junto con midazolam intravenoso en dosis de 0,2 mg/kg. Esperar 3-5 minutos y, si no está suficientemente sedado o analgesiado, administrar dosis cada 3 minutos.
  - Pauta 2: fentanilo intravenoso 1-2 µg/kg. Puede administrarse solo, si requiere sedación moderada, o, si precisa sedación profunda, seguido de propofol intravenoso 2 mg/kg durante 3 minutos, 1 mg/kg durante otros 3 minutos, dejando un mantenimiento de 5-15 mg/kg/h. El propofol al 1% se debe poner en bomba, pautando 4 ml/kg los primeros 3 minutos, luego 2 ml/kg otros tres minutos y, 0,5-1,5 ml/kg hasta el final del procedimiento. Se aconseja poner propofol al 2% en ritmos elevados (mayores de 80-100 ml/h), ya que su infusión duele, o, poner fentanilo 3-5 minutos antes de comenzar el propofol. Comenzar la técnica a los 5-6 minutos aproximadamente. Se puede reforzar con alguna dosis adicional de fentanilo de 0,5-1 µg /kg si no está bien analgesiado o si la técnica se demora.
  - Pauta 3: fentanilo intravenoso 1-2 µg /kg. Puede administrarse solo o junto con midazolam IV 0,2 mg/kg titulando dosis cada 3 minutos.
  - Pauta 4: ketamina 1 mg/kg/dosis intravenosa. Puede administrarse sola o junto con propofol, de igual manera que en la pauta 2.

Fuente: Borrego Domínguez R, Fernández-Cantalejo Padial J. Sedoanalgesia para procedimientos en la UCIP.  Protoc diagn ter pediatr. 2020;3:75-92.

5.7.5 Preparación del material y monitorización

Revisión del material

Antes de proceder a la sedación, deberíamos de comprobar de forma individualizada en cada paciente si está listo todo el material que podemos necesitar.

Para eso, podemos utilizar una lista de verificación o check list. Del mismo modo, hay que utilizar esta verificación, para las sedaciones realizadas fuera del ámbito de la UCIPN, en las que hay que hacer hincapié en volver a comprobar la monitorización en el lugar de la sedación y la fuente de oxígeno.

Monitorización durante la sedación

Durante el procedimiento vamos a monitorizar tanto las constantes como la sedoanalgesia de forma constante y especialmente en los siguientes momentos:

1. Antes de administrar la sedación.
2. Después de administrar la sedación.
3. Al inicio del despertar del paciente.
4. Antes del alta.

Al despertar y, hasta el alta, habrá que tomar constantes cada 15 minutos.

Durante la sedación y la realización del procedimiento en sí, se deberían recoger las siguientes constantes:

5.7.6 Evaluación y criterios para el alta

Antes de dar de alta a un niño que haya sido sedado hay que asegurarse de que ha regresado a su situación basal y ofrecer a sus padres o cuidadores unas instrucciones para vigilar al niño en casa durante las primeras 24 horas. Por lo general deben haber pasado un mínimo de 30 minutos tras haber recibido el último fármaco sedante, aunque lo recomendable es esperar 60-120 minutos:

Criterios para dar el alta:

1. Permanecer alerta, orientado, reconocer a los padres, hablar, sentarse, caminar (según edad) o volver a su situación neurológica basal.
2. Vía aérea y función hemodinámica estables.
3. Sus padres o cuidadores han recibido unas instrucciones que recogen los signos de alerta ante los que el niño precisa atención en Urgencias:
   
   a) Cianosis.
   b) Alteración respiratoria: apnea, estridor, dificultad respiratoria.
   c) Somnolencia excesiva prolongada.
   d) Alteración del comportamiento.
   e) Palpitaciones.
   f) Náuseas, vómitos o dolor abdominal importantes.

Es bueno dar un teléfono de contacto por si sucediera alguno de estos signos de alerta. También hay que recomendar que no se realicen actividades que requieran coordinación ni de riesgo durante las primeras 24 horas: montar en bici, juegos deportivos y de contacto, no bañarse durante las primeras 8 horas.

En cuanto a la alimentación, se iniciará cuando cumpla los criterios de alta y siempre de forma progresiva.

ANEXO 1.

Hoja de registro de datos para sedoanalgesia en procedimientos

Fuente: Borrego Domínguez R, Fernández-Cantalejo Padial J. Sedoanalgesia para procedimientos en la UCIP.  Protoc diagn ter pediatr. 2020;3:75-92

5.8 ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE

La analgesia controlada por el paciente (PCA, por sus siglas en inglés) es una forma de administrar analgésicos, generalmente opioides, gracias a una bomba automática y programable que permite, mediante un pulsador, la administración a demanda del analgésico por el propio paciente, con o sin una infusión continua basal.

Puede emplearse por varias vías, como la intratecal, la epidural, la transdérmica, la subcutánea o la intravenosa, en la que nos vamos a centrar.

El fundamento de este tipo de analgesia se basa en que el dolor es una experiencia subjetiva y por tanto es cada persona quien mejor sabe cuándo y cuánto le duele. Con este método de administración se pretende conseguir individualizar las necesidades analgésicas y con ello las siguientes ventajas:

• Disminuir la ansiedad del paciente asociado al dolor, al permitirle el autocontrol inmediato del mismo, con el mínimo tiempo de espera entre la aparición del dolor y el efecto analgésico, así como prevenir las exacerbaciones del dolor ligadas a la actividad.
• Alivia el dolor con menos dosis totales en comparación con las empleadas con pautas a demanda u horarias.
• Disminuye el riesgo de sobredosificación ya que la sedación asociada al exceso de dosis disminuye la posibilidad de que el paciente se auto administre una dosis adicional.

En ocasiones, el paciente pediátrico no es capaz de administrarse la medicación por sí mismo, de forma que puede ser el personal de enfermería quien valore su dolor y accione el pulsador de dosis, lo que se conoce como nurse controlled analgesia (NCA) o sus propios padres, en cuyo caso sería “analgesia controlada por la familia”.

Cuando es la familia quien controla la analgesia:

• Requieren instrucción por parte de las enfermeras responsables de la administración.
• Suelen ser pacientes de menor edad o con retraso psicomotor y posiblemente con mayor número de comorbilidades asociadas, lo que incrementa el riesgo de efectos adversos (tanto de sobredosificación como de infradosificación).
• En los que se emplea morfina, es recomendable valorar el uso de la perfusión continua para intentar un mejor control analgésico en los periodos de sueño.

Fuente inernet disponible en: https://www.drugs.com/cg_esp/analgesia-controlada-por-el-paciente.html

5.8.1 Indicaciones

Generalmente se emplea en el manejo del dolor postoperatorio o traumatológico, aunque también se usa en el dolor agudo de origen oncológico o en complicaciones del tratamiento quimioterápico como la mucositis grave, por ejemplo.

En pediatría suele plantearse a partir de los 5 años.

5.8.2 Complicaciones

Las principales complicaciones que conlleva esta práctica tienen que ver con la propia técnica o con los fármacos que se emplean:

• Complicaciones achacables a la técnica: Debemos evitar errores de programación, y prevenir un mal funcionamiento del dispositivo hasta asegurar siempre que el paciente está correctamente monitorizado para detectarlos precozmente o al menos, antes de que tengan consecuencias. Los problemas más frecuentes de la técnica son los derivados de los sistemas de infusión, entre los que destacan los problemas de conexión con la vía, por ejemplo, que la llave de tres pasos no esté abierta o bien los fallos de permeabilidad de la propia vía.  Es importante reiniciar la máquina tras hacer los controles de monitorización y cambios de dosis.
• Otro tipo de efectos adversos son los atribuibles a los fármacos que se empleen como analgésicos, en este caso los de los opiáceos. No debemos olvidar que la retirada brusca de la PCA durante el tratamiento con mórficos puede ocasionar un síndrome de abstinencia a opiáceos.

5.8.3 Monitorización

Debe incluir la monitorización clínica, electrofisiológica y la valoración del nivel de analgesia, así como de la propia técnica, revisando y registrando la dosificación real de analgésicos por parte del paciente frente a nuestra programación del tratamiento en una hoja especifica.

Fuente: Gómez Sánchez E, Rodríguez Núñez A, Vivanco Allende A. Analgesia controlada por el paciente (PCA) en UCIP.  Protoc diagn ter pediatr. 2020;3:17-24.

5.8.4 Programación

La programación de los bolos está orientada, por un lado, a asegurar una analgesia individualizada y adecuada, y por otro, a evitar una sobredosificación.

A la hora de programar un tratamiento mediante PCA hay que tener en cuenta varios parámetros:

• Dosis de carga: Corresponde a la primera dosis que se administra del fármaco. Su objetivo es alcanzar un nivel plasmático terapéutico. Dependerá del control del dolor previo a iniciar la PCA y la cercanía de tratamiento analgésico con opioides. Por ejemplo, si el paciente ha recibido una dosis de mórfico previa al despertar y no tiene dolor, no sería necesario programar una dosis de carga.
• Dosis de demanda (bolo): es la dosis que recibe el paciente cada vez que presiona el botón de la PCA.
• Infusión basal: Se puede dejar pautada una infusión continua que busca mantener los niveles plasmáticos de opiáceo más estables sobre la cual se administran los bolos adicionales si son necesarios.
• Intervalo de cierre: Es el tiempo de bloqueo de la PCA tras un bolo administrado, evitando que el paciente reciba un nuevo bolo antes de que alcance el efecto máximo del bolo anterior. Suele situarse entre 5 minutos (con el fentanilo) y 15 minutos (con la morfina)
• Dosis máxima en 1, 4 o 24 horas, con número máximo de bolos por hora: Es la dosis máxima de fármaco que puede recibir un paciente en ese intervalo de tiempo, reflejada en número de bolos. Superada dicha dosis, no permite administrar nuevos bolos. Este parámetro procura evitar los efectos acumulativos o sobredosificación.

Es importante recalcar, que tanto durante el intervalo de cierre, como una vez alcanzada la dosis máxima en el número de horas determinado, el paciente puede seguir pulsando el botón solicitando bolos, pero la bomba no se los suministrará. En la bomba quedarán registrados los bolos solicitados y los realmente administrados, lo que nos puede orientar acerca del control del dolor en el paciente. Si hay más bolos solicitados que los administrados sugiere que el control analgésico no está siendo satisfactorio. Del mismo modo, si el paciente no utiliza el dispositivo, es posible que la dosis de analgésico esté siendo excesiva.

La programación debe individualizarse en cada caso. Aunque también hay descritas pautas con tramadol y combinaciones de analgésicos con sedantes, los fármacos más empleados en Pediatría son la morfina y el fentanilo, existe escasa evidencia para aconsejar el uso de uno u otro fármaco. Por tanto, la elección de morfina o fentanilo dependerá en gran medida de la experiencia de cada unidad, pero es importante conocer las posibles ventajas teóricas de cada una.

Por tanto, la elección de morfina o fentanilo dependerá en gran medida de la experiencia de cada unidad, pero es importante conocer las posibles ventajas teóricas de cada una:

• La morfina tiene una vida media relativamente larga lo que permite la utilización en el modo de “solo bolus”, sin infusión continua de base, pero tiene más riesgo de sobredosificación y parece menos adecuada en pacientes con riesgo de inestabilidad hemodinámica o broncoespasmo.
• El fentanilo en cambio tiene un inicio de acción rápido y una vida media breve que permiten una respuesta analgésica más rápida a las exacerbaciones agudas del dolor y podría resultar más seguro en pacientes con riesgo de inestabilidad hemodinámica o broncoespasmo, aunque precisa de una infusión continua y el modo de PCA “solo bolus” no es viable, al menos al inicio del tratamiento.

5.8.5 Estrategias de modificación de pauta de analgesia PCA

Dentro de la monitorización del procedimiento haremos, al menos, una revisión cada 24 horas, pero idealmente cada turno. Si el número de bolos solicitados es muy superior a los administrados, tras revisar el control analgésico insuficiente observado clínicamente y comprobar que el paciente entiende cómo funciona la máquina, se valorará iniciar una infusión basal en caso de que se estuviese administrando morfina en modo “solo bolos” o aumentar el ritmo de la perfusión, si ya estaba iniciada.

Si el número de bolos solicitados es similar o solo algo superior a los administrados, se ha objetivado clínicamente un buen control del dolor y se prevé que el dolor va a ir disminuyendo, se podrá valorar disminuir la infusión, los bolos o ambos, según el caso.

Si el paciente tiene dolor episódico y el control analgésico es insuficiente, se aumentarán los bolos.

Es importante informar al paciente y la familia que ante situaciones (curas, movilizaciones…) que puedan generar dolor se deben administrar los bolos analgésicos con anticipación a las mismas. Si el control analgésico basal es bueno salvo en dichas situaciones, como norma general se reducirán los ritmos de infusión continua, pudiendo llegar a suspenderla en el caso de la morfina antes de iniciar la bajada de dosis de los bolos.

En el caso de que estemos empleando fentanilo, es recomendable el descenso de los bolos y la infusión continua conjuntamente manteniendo siempre la infusión hasta el final del tratamiento PCA. En general, los cambios de dosis serán de un 10-20% sobre la dosis anterior. En otras condiciones, se harán modificaciones ajustadas a la situación del paciente. Cuando no hay infusión continua o esta se encuentra a un ritmo bajo (en el caso del fentanilo se podría establecer en 0,5 μg/kg/h), los bolos analgésicos necesarios son escasos y se ha podido desescalar la dosis, se puede plantear la retirada de la PCA. Es aconsejable el paso a una pauta de tramadol (1 mg/kg/dosis, vía intravenosa u oral).

En general, la analgesia PCA suele emplearse en dolores agudos y pautas cortas, pero en caso de mantenerse durante más de una semana es importante hacer un descenso lento y estar atentos a la posible aparición de un síndrome de abstinencia a opiáceos, que es poco probable si no se hace un descenso rápido o una supresión brusca del tratamiento.

Fuente: Gómez Sánchez E, Rodríguez Núñez A, Vivanco Allende A. Analgesia controlada por el paciente (PCA) en UCIP.  Protoc diagn ter pediatr. 2020;3:17-24.

5.8.6 Analgesia concomitante

En todos los casos se mantendrá pautado un analgésico menor, en general paracetamol, para disminuir el consumo de opioide en la medida de lo posible. Si la patología requiere de tratamiento antiinflamatorio o fuera conveniente, se puede asociar un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) (ibuprofeno, dexketoprofeno…). La PCA es compatible con otros tipos de analgesia (locorregional, epidural, etc.).

5.8.7 Notas prácticas

• Los cartuchos específicos para las pequeñas bombas portátiles se suelen almacenar y preparar en farmacia. Es conveniente disponer de algún stock ya preparado en la unidad por si hay que recambiarlos de noche. Los cartuchos se conservan en nevera y tienen una caducidad de un mes.
• El correcto purgado de los sistemas de infusión es muy importante para el correcto funcionamiento de los sistemas especialmente en algunas pequeñas bombas de infusión portátiles.
• El reservorio se conecta a la vía venosa a través de una llave de tres pasos, mediante una línea con válvula antirreflujo.
• Es importante asegurarse que la máquina se reinicia tras hacer los controles de monitorización y cambios de dosis.
• Si fuera preciso, la PCA puede administrarse por vía subcutánea.

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