5.1 INTRODUCCIÓN A LA SEDOANALGESIA PEDIÁTRICA
La analgesia y la sedación son esenciales en el tratamiento de niños gravemente enfermos. Una adecuada sedoanalgesia puede mejorar el pronóstico del paciente, reducir el estrés y facilitar los cuidados de enfermería. Sin embargo, una sedoanalgesia inadecuada puede tener efectos secundarios perjudiciales, tanto a corto como a largo plazo, y acarrear trastornos físicos y psicológicos. Entre ellos se incluyen el síndrome de abstinencia iatrogénico (SA), el delirium pediátrico (DP) y el síndrome poscuidados intensivos.
A pesar de ser una práctica común en las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP), hay una falta de evidencia científica sólida y una gran variabilidad en el uso de sedantes y analgésicos en niños críticos. Además, las guías y recomendaciones para adultos no siempre son aplicables en pediatría debido a las diferencias en los medicamentos utilizados y en la farmacocinética y farmacodinámica de estos en niños.
A pesar de la falta de estudios controlados y aleatorizados en pediatría, se ha demostrado que la implementación de protocolos de sedoanalgesia basados en la monitorización clínica, el manejo de la sedoanalgesia por enfermería y la optimización de la analgesia puede mejorar el nivel de analgesia y sedación de los pacientes, reducir la cantidad de medicamentos recibidos y disminuir el tiempo de ventilación mecánica y de estancia en cuidados intensivos.
Es fundamental que cada Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) tenga un protocolo de sedoanalgesia, idealmente acordado entre el personal médico y de enfermería, y adaptado a la infraestructura y recursos disponibles de la unidad. Es necesario implementar estrategias similares a las de los adultos, como eCASH o ABCDEF, pero adaptadas a la población pediátrica. Sin embargo, es importante recordar que, independientemente de los protocolos, las necesidades de sedoanalgesia de cada paciente deben ser individualizadas diariamente en función de su evolución clínica.
5.2 ANALGESIA NO FARMACOLÓGICA
Cuando hablamos de analgesia, lo primero en lo que pensamos es en uso de fármacos para mitigar el dolor, pero no debemos olvidar la importancia de la analgesia no farmacológica en la prevención y tratamiento del mismo, se deben establecer medidas no farmacológicas de manera paralela a la analgesia farmacológica para reducir el estrés y el dolor: disminución de luces y ruidospara favorecer el ciclo de vigilia-sueño, reorientación continua, presencia de familiares...
A la hora de valorar la correcta analgesia del paciente y la necesidad o no de sedación, siempre hay que descartar situaciones clínicas que pueden aumentar la ansiedad e incluso la agitación del niño en UCIP, como hipoxemia, hipercapnia, insuficiencia hepática o renal, distensión abdominal o vesical, disnea, desadaptación a la ventilación mecánica, además de situaciones inherentes al ingreso de un niño en UCIP, como el miedo al personal, a las máquinas, o la imposibilidad de comunicarse con sus padres.
Cuando hablamos de analgesia no farmacológica, nos referimos a todas aquellas intervenciones conductuales y ambientales, que incrementan la actividad endógena inhibidora de las vías de conducción descendentes, y “distraen” la atención; saturando las transmisiones sensitivas aferentes y disminuyendo la conducción del dolor.
Cabe destacar como medida no farmacológica para controlar el dolor pediátrico y neonatal, la presencia de los padres durante los procedimientos dolorosos.
A edades más avanzadas, la presencia de los padres es una medida ansiolítica comúnmente utilizada, pero en neonatología la incorporación de los padres se ha hecho como una medida más en el contexto de un cambio en la asistencia neonatal (unidades abiertas, piel con piel, NIDCAP. . .) y solo estudiada al respecto del dolor en escasos estudios observacionales, por lo que su influencia independiente como medida de manejo del dolor no está clara.
La colecistoquinina, un neuropéptido asociado con la analgesia, se libera cuando el RN está expuesto al olor familiar de la madre; por lo tanto, proporcionarle contacto piel con piel con la madre puede tener un efecto analgésico.
Los métodos no farmacológicos para disminuir la ansiedad y el dolor son fundamentales, no solo por su posible eficacia clínica, sino por el componente de humanización que llevan consigo. Estas medidas no farmacológicas, basadas generalmente en los cuidados de enfermería y en factores ambientales, pueden reducir la ansiedad del niño y con ello, la necesidad de fármacos sedantes e incluso analgésicos.
El uso de la analgesia no farmacológica conlleva una serie de ventajas, pero también algunos inconvenientes.
5.3 ANALGESIA FARMACOLÓGICA
Hoy en día todos somos conscientes de que el dolor tiene que ser prevenido y tratado contodos los recursos terapéuticos disponibles. Se debe proporcionar una analgesia adecuada a todos lospacientes de UCIP, independientemente del grado de sedación que precisen.
En pacientes que requieren analgesia continua pero no sedación (postquirúrgicos, oncológicos), siempre que su enfermedad, estado neurológico y edad lo permitan,se debe valorar la analgesia controlada por el paciente(PCA),y así administrar el fármaco según la demanda del propio niño,ajustando las dosis a las necesidades según cambien en el tiempo.
Siempre será más efectivo prevenir el dolor que tratarlo, por lo que la analgesia, al menos en los primeros días de ingreso, debería ser pautada, y no a demanda.
5.3.1 Analgésicos no opioides
Fármacos con eficacia analgésica limitada y no dosis dependiente (tienen efecto techo: al aumentar la dosis por encima de cierto nivel no producen más analgesia). Útiles en el dolor leve y moderado, o como tratamiento coadyuvante junto a los opioides en el dolor severo (su administración pautada en pacientes post-quirúrgicos puede reducir las dosis necesarias de opioides hasta en un 15-30%; la combinación de Paracetamol con opioides produce mayor analgesia que opioides solos a dosis mayores). Se caracterizan por su mecanismo de acción común, mediante la inhibición de la enzima ciclooxigenasa, la cual metaboliza el ácido araquidónico que se libera ante un daño tisular en los distintos eicosanoides (prostaglandinas, tromboxanos y prostaciclina), de modo que producen analgesia fundamentalmente al limitar la producción de prostaglandinas y tromboxanos.
Podemos distinguir dos grupos, los analgésicos-antipiréticos y los AINES.
5.3.2 Analgésicos opioides
Los opioides (OP) son los analgésicos más potentes conocidos. El término “opiáceos” hace referencia a los fármacos que derivan del opio, por lo que hablaremos de “opioides” como sustancias que, o bien derivan de los opiáceos, o bien se han obtenido sintéticamente, y que se caracterizan porque actúan simulando la acción de los péptidos opioides endógenos al unirse a los receptores opioides cerebrales, de la médula espinal y del sistema nervioso periférico. Existen varios tipos de receptores opioides, siendo los más importantes los µ, δ y κ, y a su vez, los µ son los que más se relacionan con la analgesia. También ejercen acción sobre los sistemas colinérgico, serotoninérgico, adrenérgico y dopaminérgico a nivel del sistema nervioso central.
Analgésicos puros, carecen de actividad antipirética y antiinflamatoria, pueden producir sedación consciente a dosis habituales y sedación profunda a dosis elevadas. Además, disminuyen el componente afectivo o emocional del dolor. Buena absorción por vía oral, aunque biodisponibilidad variable por primer metabolismo hepático. Se pueden administrar, además de vía intravenosa, por vía subcutánea, intramuscular, a través de piel y mucosas (opioides muy liposolubles como el fentanilo), a nivel espinal o epidural. Metabolismo hepático por conjugación con glucurónico en la mayoría, eliminación del fármaco metabolizado por vía urinaria, aunque hasta un 10% del fármaco se elimina sin metabolizar. En general, se pueden ajustar y disminuir las dosis del fármaco. Hay que instaurar tratamiento profiláctico para el estreñimiento (Movicol®), vigilar la posible retención urinaria y necesidad de sondaje vesical, profilaxis antiemética con Ondasentrón o tratamiento del prurito con antihistamínicos. En caso de sedación excesiva o depresión respiratoria, reversión del opioide con Naloxona.
5.4 KETAMINA
Fármaco que actúa como antagonista de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA), al bloquearlos inhibe la actividad excitadora del glutamato. Produce analgesia disociativa a dosis bajas (disociación entre los sistemas límbico y tálamo cortical), de modo que se produce amnesia y analgesia, mientras que el paciente permanece con los ojos abiertos y puede mantener los reflejos protectores de la vía aérea. A dosis intermedias produce analgesia y sedación, mientras que a dosis altas produce anestesia general. Comienzo de acción rápido en el primer minuto, efecto máximo en los primeros 2-5 minutos, duración del efecto unos 10-30 minutos.
5.5 SEDACIÓN
En muchas ocasiones se debe proporcionar sedación, además de una adecuada analgesia, a los pacientes en UCIP para mejorar la tolerancia ambiental y aumentar el confort. Será especialmente útil en los que requieren ventilación mecánica, para facilitar la sincronía con el respirador, mejorar la oxigenación y prevenir la extubación accidental. Pero no hay que olvidar que los sedantes no proporcionan analgesia, o que el exceso de sedación puede aumentar el tiempo de ventilación mecánica y se relaciona con la aparición de síndrome de abstinencia y de delirium.
Aunque es fundamental disponer de protocolos de sedoanalgesia en UCIP que unifiquen criterios, se debe establecer una estrategia de sedación individualizada para cada paciente, que se revisará a diario según el grado de sedación que se necesite en función de la situación clínica, y que será independiente del grado de analgesia necesario. Es decir, se modificarán las dosis de sedante y analgésico de forma independiente según objetivos clínicos. Se debe comenzar con una dosis mínima de sedante, y la dosis óptima se estimará titulando la medicación según respuesta. Antes de aumentar el grado de sedación, primero siempre hay que asegurar que la analgesia es adecuada, y después, optimizar y ajustar la ventilación mecánica para facilitar la adaptación y sincronía con el respirador.
Todo se hará con una monitorización sistemática del grado de sedación con escalas clínicas validadas y con registro en gráfica.
Existen diferentes tipos de sedantes que se pueden utilizar en UCIP en sedación prolongada: benzodiacepinas, Propofol, alfa-2-agonistas, barbitúricos, Ketamina, y opioides como el Remifentanilo. El sedante ideal en Cuidados Intensivos sería aquel fármaco con un rápido comienzo de acción, con vida media corta, sin metabolitos activos, sin riesgo de acumulación a nivel tisular incluso en casos de insuficiencia hepática o renal, y sin efectos secundarios a nivel hemodinámico ni respiratorio.
5.6 SEDOANALGESIA CON ÓXIDO NITROSO EN CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS
El protóxido u óxido nitroso es un gas anestésico inodoro, incoloro e inflamable. Su coeficiente de partición sangre/gas es bajo (0,47), lo que se asocia a un rápido inicio de acción. Tarda 20 segundos en pasar de la circulación pulmonar al sistema nervioso central (SNC), 2-3 minutos en aparecer sus efectos y alcanza su efecto máximo a los 3-5 minutos.
Debido a la baja concentración y corta duración de los procedimientos, no se requieren sistemas especiales de extracción de gases en el lugar de utilización. Su mecanismo de acción no está claro, aunque se postula que:
- El efecto anestésico es por inhibición de los receptores NMDA glutamato, que son el principal neurotransmisor excitatorio del SNC.
- El efecto analgésico sería por estimulación de los receptores kappa-opioides. Algunos estudios experimentales han visto que el efecto se antagoniza con naloxona; además, esto explicaría la adicción a este gas.
- El efecto sedante se produciría por un efecto similar al de las benzodiacepinas: la administración de flumacenilo antagoniza sus efectos por inhibición de los receptores GABA.
5.7 SEDOANALGESIA PARA PROCEDIMIENTOS EN UCIP
En las unidades de cuidados intensivos, con frecuencia se realizan procedimientos diagnósticos y terapéuticos que implican ansiedad o dolor, para evitar o minimizar dicho daño, se recurre a ciertos fármacos con el objetivo de producir analgesia, sedación o control de movimientos durante la realización de dichos procedimientos.
Debemos establecer con antelación el nivel de sedación que queremos conseguir y monitorizarlo durante todo el procedimiento, y hasta el fin del efecto del fármaco, para prevenir los posibles efectos adversos que se puedan producir.
El grado de profundidad de sedación es un continuo que tiene diferentes niveles:
- Sedación mínima o ansiólisis: se produce una leve alteración del estado cognitivo, disminuyendo la ansiedad.
- Sedación moderada, consciente o sedoanalgesia propiamente dicha: se produce depresión de la conciencia moderada. Normalmente, el paciente responde a estímulos táctiles y órdenes verbales en el caso del paciente pediátrico. Presenta un estado respiratorio y hemodinámico estable espontáneamente.
- Sedación profunda: se produce una importante depresión de la conciencia. Presenta respuesta únicamente a estímulos repetidos o dolorosos. Los reflejos protectores de la vía aérea pueden estar alterados y puede requerir asistencia respiratoria, pero estado hemodinámico permanece estable.
- Anestesia general: presenta una pérdida de conciencia total. No responde a estímulos dolorosos. Se produce depresión respiratoria, precisando asistencia respiratoria. Y puede verse alterado el estado hemodinámico.
El grado de sedoanalgesia óptimo va a depender no solo de la técnica realizada sino también de las características de cada paciente. En general, en los procedimientos propios de la UCIP el objetivo es que los pacientes obtengan un nivel de sedación moderada, definida como el estado que permite tolerar procedimientos desagradables con adecuada función cardiorrespiratoria. Sin embargo, cuando realizamos procedimientos fuera de la UCIP, como, por ejemplo, pruebas de imagen que precisan sedación para que los niños no se muevan, normalmente es necesaria una sedación mínima, aunque en ocasiones y en niños pequeños podemos llegar a una sedación moderada.
5.8 ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE
La analgesia controlada por el paciente (PCA, por sus siglas en inglés) es una forma de administrar analgésicos, generalmente opioides, gracias a una bomba automática y programable que permite, mediante un pulsador, la administración a demanda del analgésico por el propio paciente, con o sin una infusión continua basal.
Puede emplearse por varias vías, como la intratecal, la epidural, la transdérmica, la subcutánea o la intravenosa, en la que nos vamos a centrar.
El fundamento de este tipo de analgesia se basa en que el dolor es una experiencia subjetiva y por tanto es cada persona quien mejor sabe cuándo y cuánto le duele. Con este método de administración se pretende conseguir individualizar las necesidades analgésicas y con ello las siguientes ventajas:
- Disminuir la ansiedad del paciente asociado al dolor, al permitirle el autocontrol inmediato del mismo, con el mínimo tiempo de espera entre la aparición del dolor y el efecto analgésico, así como prevenir las exacerbaciones del dolor ligadas a la actividad.
- Alivia el dolor con menos dosis totales en comparación con las empleadas con pautas a demanda u horarias.
- Disminuye el riesgo de sobredosificación ya que la sedación asociada al exceso de dosis disminuye la posibilidad de que el paciente se auto administre una dosis adicional.
En ocasiones, el paciente pediátrico no es capaz de administrarse la medicación por sí mismo, de forma que puede ser el personal de enfermería quien valore su dolor y accione el pulsador de dosis, lo que se conoce como nurse controlled analgesia (NCA) o sus propios padres, en cuyo caso sería “analgesia controlada por la familia”.