Tema 6. Farmacología en UCIN y UCIP

El principal objetivo de la administración de un medicamento es lograr la concentración efectiva de la sustancia, que ejercerá una acción terapéutica en un sitio específico, alcanzará los efectos deseados y evitará la toxicidad.

En el caso del paciente neonatal, existen factores que pueden interferir en esos objetivos. El crecimiento ponderal es variable; esto afecta a la dosificación del medicamento: cambios del 10-20 % n el peso corporal pueden indicar la necesidad de ajustar la dosis. En la primera semana de vida, debe utilizarse el peso del nacimiento para calcular la dosis de los medicamentos y del aporte hídrico. Se debe tener en cuenta las oscilaciones en el peso corporal, por ejemplo, en los primeros días de vida del recién nacido.

6.1 SEGURIDAD EN LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN

La preparación y administración de fármacos en el periodo pediátrico y neonatal no es una actividad fácil debido, básicamente, a una escasa evidencia científica en el uso de fármacos en estos grupos de edad, a la falta de preparaciones comerciales diseñadas para esta población y a que las dosis no están bien definidas, porque se extrapolan las de adulto o se ajustan en función del peso o la superficie corporal, lo que puede llevar a usar dosis tóxicas o ineficaces.

Por otra parte, la necesidad de ser precisos en el cálculo de las dosis y de mantener el capital venoso del paciente, sobre todo neonatal, obliga a diluir los fármacos antes de su administración parenteral. Durante este proceso, se aumenta el riesgo de error en cuanto al cálculo, al diluyente elegido, la concentración final o la estabilidad de la mezcla.

La seguridad del paciente constituye una prioridad de los sistemas sanitarios. Los errores de medicación y los acontecimientos adversos prevenibles, constituyen un grave problema de salud pública con importantes repercusiones, no solo desde el punto de vista humano, asistencial y económico, sino también porque generan desconfianza de los pacientes en el sistema y dañan la imagen de los profesionales e instituciones sanitarias.

Los errores de medicación en pediatría son tres veces más frecuentes que en la edad adulta. La incidencia es mayor en las unidades neonatales, cuidados intensivos pediátricos y urgencias. Los errores de medicación ocurren en todas las etapas del sistema de utilización de los medicamentos, aunque la mayoría de estudios detectan un mayor porcentaje de errores en la prescripción y en la administración. El error más frecuente ocurre en el cálculo de dosis erróneas.

Recomendaciones básicas de seguridad en la preparación y administración de fármacos:

Aislarse de otras actividades, evitando distracciones.
No almacenar de manera cercana medicaciones con presentaciones o etiquetados similares.
Evitar tener diferentes concentraciones de un mismo fármaco.
Disponer de dosis unitarias por paciente procedentes del servicio de farmacia.
Dosificaciones estándar de la preparación para medicamentos de urgencia.
Estandarización de las concentraciones: preparación en farmacia o en el servicio de Neonatos/pediatría de perfusiones estándar para tener disponibles en caso de urgencia.
Evitar las órdenes verbales.
El gold estándar es la prescripción electrónica, pero si no es posible escribir las prescripciones con nombres genéricos, letra clara y sin abreviaturas.
Disponer de la información básica del paciente (peso, prescripción, diagnóstico, Etc.).
Realizar siempre doble chequeo de dosis, con otro profesional de enfermería, sobre todo, en aquellas medicaciones, más peligrosas o de uso menos frecuente.

Es imprescindible estar seguros de haber comprobado los diez correctos antes de la administración del fármaco. Nunca dejar preparada la medicación ni que coincidan las horas de administración en los cambios de turno. También es importante identificar las vías y líneas de administración de fármacos.

Se recomienda utilizar bombas de jeringa inteligentes (programadas con los protocolos de fármacos de la unidad), no utilizar bombas volumétricas para la administración de fármacos, a fin de evitar errores de sobredosificación, así como etiquetar correctamente las soluciones preparadas (identificación del paciente, nombre genérico del fármaco, concentración, tipo de diluyente, fecha y hora de preparación, caducidad).

No pasar por alto la vigilancia y control de signos/síntomas de posibles problemas de salud, reacciones adversas, efectos secundarios (muy importante, dada la incapacidad del niño para comunicar los síntomas en los pacientes más pequeños).

6.2 ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS POR VÍA PARENTERAL

Hace referencia a la administración de los fármacos, atravesando una o más capas de la piel o de las membranas mucosas, mediante inyección.

Antes de proceder a la administración de cualquier fármaco por vía parenteral, hay que tener en cuenta una serie de medidas higiénicas para la prevención de infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria: lavado higiénico de manos previo, disponer de un lugar exclusivo, limpio y con buena iluminación para la preparación de medicación, identificar a la persona que va a preparar la medicación (brazalete, dorsal, gorro, chaleco…) Para advertir al resto del equipo de que no la interrumpan y evitar distracciones.

Es importante cargar siempre la medicación con el tamaño de la jeringa adecuada a las cantidades que se van a preparar. Utilizar siempre la jeringa inmediatamente superior en mililitros al volumen necesario (para volúmenes entre 0,1 ml y 1 ml, utilizar jeringas de 1 ml, para volúmenes, entre uno, 1 ml y 2 ml, utilizar jeringas de 2 ml, etc.) preferiblemente, utilizar jeringas, conexión, Luer-Lock y el menor espacio muerto.

Los viales intravenosos han de ser de uso exclusivo de cada paciente. En viales de utilización multidosis, utilizar siempre una aguja y jeringa estéril para cada dosis a cargar.

No recuperar el contenido sobrante de las ampollas de fármacos abiertas para su utilización posterior ni utilizar ningún fluido parenteral que presente turbidez, fugas o partículas.

Por otro lado, no se recomienda utilizar agujas mayores de 21 G para pinchar el vial de caucho. Se debe hacer con un ángulo de unos 45° y con el bisel de la aguja hacia arriba para evitar el efecto Coring (desgarro que se produce en el tapón de goma, cuando es atravesado por una aguja de inyección, y que puede generar partículas de este que se precipita al interior del recipiente que encierra o que se introducen por el bisel de la aguja).

Desinfectar los puntos de acceso de la válvula de inyección (bio-conectores) y la goma de los viales con clorhexidina alcohólica al 0,5 % o alcohol de 70°, esperando 30 segundos antes de su uso. Medir exactamente la cantidad de fármaco diluyente a utilizar (los sueros y algunas ampollas no contienen la cantidad que figuran en el etiquetado).

Se debe asegurar que el volumen cargado incluye el purgado del cono de la jeringa y, cuando sea necesario, de la hoja de inyección.

Comprobar el volumen cargado a la altura de los ojos, una vez eliminado el aire.

Nunca conservar las perfusiones continuas durante más de 24 horas, excepto las bombas de infusión continua, de fármacos vasoactivos y por prescripción médica.

Reconstitución y dilución: la reconstitución y la dilución. Son dos conceptos importantes en la preparación de fármacos parenterales, que se describen a continuación.

Reconstitución: es la adición de disolvente al vial o ampolla si el medicamento está liofilizado o en polvo.

Generalmente, se utiliza el disolvente acompañante a la prescripción o agua para inyección (API). En pediatría, y sobre todo en neonatología, la mayoría de fármacos se reconstituyen con una menor cantidad de disolvente acompañante, porque principio activo en polvo ocupa un volumen determinado que hay que tener en cuenta.

Dilución: es la adición de un fármaco líquido a una solución de suero fisiológico. (SF) o de suero glucosado (SG) y, excepcionalmente, con API. Las diluciones pueden estar expresadas de las siguientes formas:

- Concentraciones en porcentaje (%): corresponde al número de gramos disueltos en 100 ml. Por ejemplo: albúmina al 20 %. 20 g de albúmina disueltos en 100 ml, es decir, 20.000 mg de albúmina en 100 ml, o 200 mg mililitro.
- Como el número de gramos del fármaco por mililitro de líquido. Por ejemplo: adrenalina 1:1000 a 1 g en 1000 ml de SF, es decir, 1000 mg en 1000 ml, o 1 mg/mililitro.
- Concentraciones en miligramos/mililitros: expresa el número de miligramos del fármaco por mililitro de líquido. Por ejemplo: dopamina de 200 mg/5 ml a 200 mg de dopamina en 5 ml, es decir, 40 mg/mililitro.

En cuanto al volumen de la dilución, hay que tener siempre en cuenta la concentración final recomendada. En caso de no existir información específica de dicha concentración para su administración intermitente, se recomienda diluir el fármaco hasta 1 ml/kilogramo de peso. En los casos en los que la dosis del fármaco sea extremadamente pequeña, se acentúa el riesgo de una administración incorrecta. Si la cantidad a preparar es inferior a 0,005 ml se debe realizar una dilución previa, ya que no existe ninguna precisión por debajo de esa cantidad.

Si para administrarlo se realizan nuevas diluciones, no se debe usar el mismo material con el que se ha cargado la dosis, ya que los restos existentes en el espacio muerto del cono de la jeringa de 1 ml y de la aguja (Aproximadamente 0,1 ml) pasarán a sumarse a la dosis administrar, pudiendo, en situaciones extremas, duplicar la dosis prescrita. Se debe desechar, no administrar, el espacio muerto.

GENERALIDADES DE LA ADMINISTRACION INTRAVENOSA:

Como norma general, antes de administrar un fármaco por vía intravenosa, se debe comprobar la permeabilidad de la luz del catéter administrando solución lavadora.

No hay que utilizar soluciones heparinizadas como solución lavadora.
Se aconseja utilizar SG 5 % o SF, pero este último con precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca o insuficiencia renal.

Lavar con la solución seleccionada antes y después de cada administración de medicamentos, salvo que se asegure la compatibilidad del medicamento con la solución intravenosa, tanto si la vía está heparinizada, como si se está administrando por ella una perfusión continua. Intentar lavar siempre con la menor cantidad de solución posible (dependiendo del calibre del catéter).

Administrar el medicamento en la entrada más cercana al sitio de venopunción, disminuyendo así el volumen de solución lavadora a utilizar. Registrar la cantidad y tipo de solución lavadora utilizada, junto con el volumen del medicamento que se administra, para que posteriormente, se pueda calcular de una manera más práctica y fiable el volumen acumulativo diario. En los prematuros, la cantidad de solución lavadora es vital para el balance hídrico.

Formas de administración intravenosa:

Inyección intravenosa directa: es la administración del medicamento, una vez reconstituido o diluido, directamente a través del catéter intravenoso, periférico o central. Como norma general, la duración de la administración debe ser lenta, y varía entre menos de un minuto (bolo) y tres-cinco minutos (infusión lenta).
Infusión intravenosa intermitente: es la administración del medicamento, diluido con una pequeña cantidad de volumen, durante un periodo de tiempo limitado entre 15 y 60 minutos. Para su administración, deberá tenerse siempre en cuenta el volumen residual del equipo de suero. Para ello, habrá que preparar volúmenes mayores (pero manteniendo la concentración final), puesto que una parte del fármaco quedará retenido en el equipo.
Infusión intravenosa continua: es la dilución del fármaco, en mayor cantidad, hasta el volumen prescrito por el médico. El tiempo de infusión puede ser de varias horas, hasta 24 horas o más, un ritmo regular y de forma continua.

En Neonatos y pediatría, es muy frecuente utilizar filtros intravenosos, interpuestos en los equipos de perfusión, intravenosa continua, cuyos objetivos son:

Eliminar partículas inadvertidas (evitar el efecto).
Reducir el riesgo de tromboflebitis relacionada con la infusión.
Reducir el riesgo de complicaciones sépticas del tratamiento intravenoso
Reducir el riesgo de embolismo aéreo.

Se utilizan básicamente los siguientes tipos de filtros:

Filtro rígido de 0,22 micras: se utiliza para la administración en bombas de infusión continua (por ejemplo: bomba de midazolam) o para perfusiones hidroelectrolíticas a velocidad máxima de 10 ml/hora. Este dispositivo lleva intercalada, en la línea, una pinza. Hay que asegurarse, al conectar al paciente, que la pinza esté abierta. En caso contrario, la bomba infundirá hasta llegar al límite de presión máxima fijada y, entonces pitará oclusión. Nunca abrir la pinza con la línea conectada al paciente. Primero, desconectar la línea, abrir la pinza, dejar salir el líquido acumulado y volver a conectar al paciente, para evitar emboladas de medicación.

Fuente: Sociedad Española de Enfermería Neonatal (SEEN). Neonatología para Enfermería.
Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2020.

Filtro distensible de 0,22 Micras: utilizando para la administración de perfusiones hidroelectrolíticas a velocidad superiores a 10 ml/hora. No se debe utilizar en velocidades de infusión pequeñas, ya que, debido a su distensibilidad, se tardará mucho tiempo en percibir si la línea se obstruye.

Fuente: Sociedad Española de Enfermería Neonatal (SEEN). Neonatología para Enfermería. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2020.

Filtro rígido de 1,2 micras: utilizado exclusivamente para la infusión de nutrición parenteral más lípidos a velocidades inferiores a 10 ml/hora.

Fuente: Sociedad Española de Enfermería Neonatal (SEEN). Neonatología para Enfermería. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2020.

Filtro distensible de 1,2 micras: utilizado exclusivamente para la infusión de nutrición, parenteral, más lípidos a velocidades superiores a 10 ml/hora.

Fuente: Sociedad Española de Enfermería Neonatal (SEEN). Neonatología para Enfermería. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2020.

*Extravasación o infiltración intravenosa: *

A pesar de los cuidados y la observación del sitio de infusión, en ciertas ocasiones se producen infiltraciones de medicamentos o infusiones en las vías de administración periféricas. La extravasación de la solución intravenosa hacia fuera de la pared vascular, causa irritación, isquemia y destrucción del tejido con necrosis.

Las lesiones que se presentan en las extremidades, como pies y manos, pueden alcanzar otras estructuras, como los tendones y nerviosos, y provocar alteraciones en los movimientos de los miembros. Si la infiltración se produce en la región frontal, puede dejar una cicatriz permanente y ocasionar problemas estéticos graves que afectará al niño en el futuro.

Son varios los factores que contribuyen para que se produzca la extravasación o la infiltración intravenosa:

Mala perfusión periférica: la perfusión disminuida puede propiciar la extravasación de la solución hacia fuera de la pared vascular venosa.
Visualización inadecuada del sitio de infusión intravenosa debido a la técnica utilizada para fijar el catéter.
Falta de observación frecuente del sitio de infusión.
Demoraran detener la infusión venosa ante la aparición de los primeros signos de irritación flebitis y extravasación.

Los signos de infiltración o extravasación intravenosa periférica presentan características diferentes, según el tipo de medicamento o solución que se extrae. En general, incluyen uno o todos los signos que se mencionan a continuación:

Edema local o que se extiende a toda la extremidad afectada.
Disminución de la perfusión local.
Enfriamiento de la extremidad afectada.
Alteración local del color de la piel, aspecto oscuro negro (necrótico).
Formación de ampollas en el sitio de la infiltración. Se debe de tener la infusión o administración de medicamentos y notificar al médico cuando aparecen en los primeros signos de infiltración.

Tratamiento de la extravasación: el tratamiento recomendado depende del tipo de solución o medicamento que se extravasó. En las infiltraciones periféricas con medicaciones, como la nutrición parenteral, soluciones con concentración de glucosa superior al 9 %, potasio, calcio, antibióticos, aminofilina, sangre, bicarbonato y otras, se utiliza la hialuronidasa, dado que es una enzima cuyo mecanismo de acción es la reducción y prevención de la destrucción tisular. La acción es rápida, y entre los 10-30 minutos posteriores a la administración ya pueden notarse los efectos de disminución del área afectada. La aplicación debe realizarse cuanto antes.; Se recomienda no dejar pasar más de una hora, pues su efecto se ve reducido. El tratamiento no farmacológico recomendado para este tipo de extravasación incluye la elevación del miembro afectado. No se debe aplicar calor húmedo ni compresas frías, ya que pueden agravar la lesión. Observar el aspecto cada 15 minutos durante el lapso aproximado de dos horas. Si hubiera lesiones más profundas, se deberá solicitar la evaluación temprana por parte de un cirujano plástico para guiar el curso del tratamiento.

En los casos de infiltración periférica con infusión de soluciones que contienen adrenérgicos, como dopamina, dobutamina y adrenalina, se recomienda el tratamiento con fentolamina, que debe administrarse en los primeros minutos después de las extravasación, aunque puede ser utilizada en las 12 horas siguientes.

6.3 GENERALIDADES DE LA ADMINISTRACIÓN INTRAMUSCULAR

La zona de elección Neonatos es la región antero externa del muslo. La inyección correcta se realizará con un ángulo de 45°. En niños con edad inferior a 12 meses el ángulo de punción será de 90°. El volumen máximo que se puede administrar es de 0,5 ml. El tamaño de las agujas más utilizadas son las de 25G y 27 G.

6.4 GENERALIDADES DE LA ADMINISTRACIÓN INTRAÓSEA

Está indicada en situación de emergencia, cuando un acceso a una vía venosa no ha sido posible por un lapso de cinco minutos o más.

6.5 GENERALIDADES DE LA ADMINSTRACIÓN SUBCUTÁNEA

La administración subcutánea se utiliza como una opción alternativa cuando la vía oral no es efectiva, ofreciendo un acceso cómodo y amplio a través del tejido subcutáneo. Es, por lo tanto, una práctica esencial en manejo clínico del paciente pediátrico, ya sea para el tratamiento de patologías agudas o crónicas. Esta vía, en comparación con otras vías de administración, ofrece una serie de ventajas como son:

Acceso fácil y seguro, con manejo sencillo.
Absorción gradual y sostenida del medicamento.
Menos invasiva y dolorosa
Acceso amplio y cómodo.
Flexibilidad en la selección de sitios de administración.

Zonas de punción

La administración de medicación por vía subcutánea se utiliza un catéter de pequeño calibre (23 – 25 G) y se inserta con un ángulo de 45 grados con respecto a la superficie de la piel. Esto permite que el fármaco se absorba gradualmente a través de los capilares sanguíneos presentes en esta área, lo que proporciona una absorción más lenta y prolongada.

Se desaconseja la inserción en: zonas edematosas, radiadas, infectadas o inflamadas, infiltradas por tumores, con presencia de cicatrices, pliegues cutáneos, pérdida de integridad de la piel, prominencias óseas o próximas a articulaciones, así como el tejido axilar o mamario y la zona periumbilical.

Formas de administración La vía subcutánea ofrece diversas formas de administración de medicamentos y sueroterapia:

Dispositivos de inserción: Los dispositivos de inserción para vías subcutáneas varían en diseño y tamaño, ofreciendo diferentes opciones para adaptarse a las necesidades de cada paciente y facilitar la administración de medicación.

Fuente: protocolo de uso de la vía subcutánea en UCIP hospital universitario de Toledo

En el mercado existen diversas opciones de dispositivos para infusión subcutánea continua, cada uno con características particulares. Estos dispositivos se pueden clasificar en cinco categorías principales: bombas de jeringa, bombas peristálticas o electrónicas (que pueden ser para PCA o infusión continua), bombas elastoméricas, bombas de presión atmosférica y dispositivos mecánicos de infusión.

CANALIZACIÓN Y FIJACIÓN DEL CATÉTER SUBCUTÁNEO:

La técnica para la inserción de una vía subcutánea es relativamente sencilla y puede realizarse siguiendo estos pasos:

Purgarla palomilladevialóncon 0,2-0,5ml deSSF.
Punción: Se toma un pellizco en la piel y se inserta la aguja en un ángulo de aproximadamente 30 - 45 grados. Se introduce el catéter con el bisel de la aguja hacia arriba, paralelamente a las líneas de la piel y se avanza 3-4 mm.Las “alas” de la aguja deben quedar encima de la piel del niño. En el caso de usar set de infusión subcutánea, la punción se realizará cogiendo pliegue en la piel y en ángulo de 90º.
Retirar el fiador, sujetando la palomilla para evitar que la vía se salga del tejido subcutáneo.
Aspirar con jeringa de 1 ml, para comprobar que no se ha canalizado ninguna vena o capilar.
Comprobación de la permeabilidad: Infundir 0.2-0,5 ml de SSF y comprobar la correctainserción.Avecesapareceunhabónoenrojecimientoqueseresuelveporsísolo en unos minutos.
Fijación del catéter: Se coloca un apósito transparente sobre la zona de punción para poder observar cualquier reacción local o salida accidental de la aguja. Se fija con cinta adhesivaysemarcalafechadecolocación.Ysedejaeltapóndeentradaaccesiblepero seguro.
Registrar en historia clínica: fecha de inserción, características del catéter, zona de punción, complicaciones, etc.

FÁRMACOS UTILIZADOS Y SU UTILIZACIÓN EN PEDIATRÍA

Consideraciones farmacocinéticas

La administración subcutánea ofrece una serie de ventajas significativas; al ser administrados directamente en el tejido subcutáneo, los medicamentos entran rápidamente en el torrente sanguíneo sin necesidad de metabolización hepática previa y alcanzando una alta biodisponibilidad cercana al 90%.

Fármacos utilizados más frecuentemente

Se destaca la preferencia por:Fármacos hidrosolubles, baja viscosidad, pH neutro, soluciones isotónicas, evitando pH extremos, fármacos poco irritantes y bajo peso molecular.

Diluyentes para las mezclas

La elección entre el agua para inyección y la solución salina normal (NaCl 0,9%) como diluyente es objeto de debate. Se recomienda el SSF 0,9% porque es isotónico y por tanto, es menos probable que contribuya al desarrollo de reacciones en el lugar, pudiéndose usar con la mayoría de los medicamentos. En algunos casos, está indicado el agua para inyectables para la dilución (ejemplo: fenobarbital).

Mezcla de fármacos

Existe poca bibliografía sobre la posibilidad de mezclar diferentes fármacos dentro de una misma infusión ya que no hay datos sobre el tipo de medicamento y/o estabilidad en el tiempo. Como medida general se recomienda no mezclar más de 3 fármacos ya que a medida que aumentamos el número, hay mayor riesgo de incompatibilidad, precipitación y de estabilidad de las mezclas, que incluso pudieran llegar a ser tóxicas para el paciente. La compatibilidad de la mezcla depende de la concentración de cada medicamento en el volumen final que se infunde, más que de la dosis real. Como regla general los medicamentos con pH similar suelen ser compatibles. Los más alcalinos a menudo son incompatibles porque la mayoría de las soluciones son ácidas.

Hipodermoclisis: Rehidratación en el paciente pediátrico

La hipodermoclisis se ha establecido como una técnica segura y efectiva para la rehidratación en casos de deshidratación leve a moderada, especialmente cuando la vía oral o intravenosa no son factibles. Es preferible emplear vías diferentes para la administración de fármacos y de sueroterapia. Los sueros que se pueden infundir son isotónicos:

Volumen máximo a infundir

El volumen máximo de suero a infundir por punto de inserción será de 1.500 ml/24 h, pudiéndose infundir hasta 3000 ml/24 h por dos puntos de inserción (excepto si se trata de G5% que será máximo 2000 ml), siendo por tanto la velocidad máxima de infusión 62 ml/h.

COMPLICACIONES Y PROBLEMAS POTENCIALES

La incidencia de complicaciones es muy baja, aproximadamente de un 2-3%. Los efectos adversos más comunes son de tipo local: irritación, induración y hemorragia. Son menos frecuentes otros eventos como eritema, inflamación, extravasación, edema en el punto de inyección, reacciones alérgicas a los fármacos, salida accidental de la aguja, hematomas, quemazón, infección, abscesos, hinchazón o celulitis.

Caducidad y conservación

Como norma general, no se recomienda conservar más de 24 horas ningún fármaco, una vez reconstituido y diluido, debido a problemas de estabilidad fisicoquímica y microbiológica. En ocasiones, el fármaco será de uso inmediato y, en otras, su caducidad se prolongará hasta 48 horas (en infusiones intravenosas continuas con inestabilidad hemodinámica del neonato). En cualquier caso, siempre se han de seguir las recomendaciones proporcionadas por el servicio de farmacia del hospital. Todas las soluciones preparadas deben etiquetarse y, en ellas, ha de constar el identificador del paciente (nombre completo y número de historia clínica), el nombre del fármaco, la concentración de la solución en miligramos/mililitro, la fecha y la hora de preparación.

Como resultado de la incompatibilidad entre fármacos, pueden aparecer productos tóxicos, de manera accidental, émbolos de partículas, debido a la cristalización de sustancias, irritación, tisular, por cambio de pH y fracaso terapéutico. Las consecuencias de las incompatibilidades físico o químicas del fármaco son particularmente graves en el neonato y los pacientes pediátricos. Para su prevención se recomienda:

La comprobación de la ficha técnica del fármaco y consultar las fuentes disponibles en el hospital, como el servicio de farmacia y guías.
Establecer protocolos para evitar la mezcla de medicamentos.
Considerar el material utilizado para el tratamiento.
Utilizar catéteres de múltiple luz cuando sea posible.
Separar la administración de fármacos en tiempo y lugar y lavar el sistema de infusión antes, y después de su administración.
El uso de filtros apropiados.

6.6 ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS POR VÍA ORAL

La administración por vía oral es más fisiológica que la parenteral, más segura y más económica, aunque no está libre de complicaciones. Muchas veces, la administración oral se realiza a través de sonda orogástrica o nasogástrica.

Se han de utilizar jeringas y líneas de nutrición oral (color morado) para evitar confusiones con la vía parenteral. Es importante asegurarse de la correcta colocación y localización de la sonda y permeabilidad, lavándola con agua destilada (1,5 del volumen de la sonda), antes y después de la administración del fármaco (como limpieza). Evitar la mezcla de varios fármacos en la jeringa y en la sonda.

Todos los fármacos orales pueden administrarse por sonda transpilórica, excepto el ácido acetilsalicílico y el ácido valproico.

Para poder administrar un fármaco, la forma farmacéutica debe ser manipulada, lo que puede afectar a sus características a su perfil farmacocinético, al efecto farmacológico y a la aparición de efectos secundarios. La mayoría de fármacos orales que se administran en neonatos y pediatría son formas farmacéuticas orales preparadas por el servicio de farmacia del Hospital.

Algunos fármacos orales se presentan en forma de cápsulas de gelatina dura, con el contenido en polvo (es la más habitual), que se pueden administrar una vez abiertas y disueltos los polvos en agua.

En las cápsulas de gelatina blanda, con contenido líquido, se ha de extraer el contenido con jeringa de insulina, o haciendo un orificio o dos en la cápsula y exprimiendo el contenido.

Osmolaridad de las formas farmacéuticas orales líquidas: el conocimiento de la osmolaridad de los medicamentos que se administran por vía oral a los niños, especialmente a los más peuqeños, es de gran valor para establecer pautas de dilución, a fin de disminuir dicha osmolaridad al administrar las formas farmacéuticas orales, líquidas y eliminar o reducir, en lo posible, uno de los factores de riesgo que contribuye a la aparición de enterocolitis necrotizante neonatal. Interesa que la osmolaridad máxima de las diluciones enterales para neonatos, no superen los 350 mmol kilogramo de agua.

6.7 ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS POR VÍA INHALATORIA/ ENDOTRAQUEAL

La vía inhalada es la vía de administración de medicamentos de acción directa sobre los pulmones, con una mayor rapidez, una dosis más pequeña del fármaco y menor incidencia de efectos secundarios. A continuación, se describen las diferentes formas de administración en el paciente pediátrico y neonatal.

Vía intranasal: se administra la dosis correspondiente del fármaco, repartiendo la mitad del volumen en cada coana. Utilizando ambas fosas nasales, se permite aumentar la superficie de absorción. Es recomendable utilizar bajos volúmenes de fármaco a concentraciones más altas. Se recomienda el uso de atomizadores intranasales adecuados al tamaño de la harina del paciente, que permiten la liberación del fármaco en aerosol (partículas 30/100 micras). Administrar hacia el lateral de la cavidad nasal en dirección a la parte superior de la oreja contralateral, no hacia el septo. La vía intranasal es una vía de administración útil en situaciones de urgencia, para la administración de analgesia y sedación, ante la dificultad de canalización de una vía intravenosa y para disminuir el estado de agitación del niño.
Vía inhalatoria: la vía inhalatoria es la vía de administración de medicamentos a lo largo del tracto respiratorio. Sus principales ventajas, respecto a las terapias sistémicas, son el rápido acceso al sistema respiratorio y, por lo tanto, un inicio de acción de la medicación más rápido. Además, nos permite administrar una dosis menor de principio activo, consiguiendo, de esta manera, menos efectos secundarios.

Los aparatos utilizados para generar aerosoles de partículas sólidas, se denominan inhaladores, y los empleados para producir partículas líquidas, nebulizadores. Se utilizan inhaladores presurizados de dosis controlada con cámara espaciadora, sin nebulizadores, pudiendo acoplar ambos sistemas a mascarillas, cánulas, de traqueostomía y a la línea inspiratoria del respirador; o si el sistema no lo permite, se colocará entre la pieza en (Y) y el tubo endotraqueal. Al administrar los inhaladores, se esperarán 20 segundos o seis respiraciones tras cada pulsación.

El flujo recomendado de oxígeno o aire para la administración de nebulizadores es de 6 - 8 l por minuto. Los broncodilatadores y administrarán antes de realizar la fisioterapia respiratoria. Los corticoides 20 minutos después del broncodilatador, y los antibióticos, después de la fisioterapia respiratoria.

Vía endotraqueal: la vía endotraqueal (ET) se reserva para situaciones de emergencia. En los casos en que el niño esta ya intubado y se precisa administrar de forma rápida alguna medicación, mientras se intenta la vía venosa. Mediante una jeringa, se administra la medicación directamente en el tubo ET o a través de una sonda (que se marcará previamente para no sobrepasar el extremo distal del tubo E.T.). El uso de tubos de doble luz evita la desconexión del sistema de ventilación, siendo de elección para administrar medicación endotraqueal. Se cargará la dosis estimada del fármaco, a la que se añadirá una cantidad de suero salino proporcional al peso del paciente (0,5 ml/kilogramo). Al administrarlo se dejará en la jeringa una cámara de aire en la parte posterior del émbolo para propulsar el contenido, lo más lejos posible, dentro del tacto traqueobronquial. Posteriormente, se realizarán cinco insuflaciones para favorecer la difusión del fármaco. Vigilar la posible reducción de la oxigenación durante la instilación del fármaco.

En el paciente neonatal es la vía de administración del surfactante pulmonar porcino para el tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria.

El surfactante se conserva refrigerado a una temperatura entre dos y -8 °C, y ha de calentarse a temperatura ambiente antes de su administración. Si se administra a través del tubo ET simple, se carga en la jeringa más aire, se conecta la sonda y se instala aproximadamente un minuto. El paciente se posicionará en supino y con cabeza alineada lo más confortable posible. Se termina insuflando el aire precargado de la misma jeringa y se retira la sonda.

6.8 ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS POR VÍA OFTÁLMICA

La administración de fármacos por vía oftálmica consiste en la aplicación directa sobre el ojo de preparados oftálmicos, como gotas (colirios) o pomadas.

Colirios: los colirios se han de administrar a temperatura ambiente. La posición correcta del neonato es con la cabeza ligeramente hacia atrás. Se mantendrá el párpado inferior ligeramente hacia abajo y se aplicará la gota en la cavidad que se forma (el saco conjuntival) durante cinco segundos segundos, para que esté en contacto con el ojo y haga el efecto deseado. El colirio de fenilefrina 1 % más el ciclopédico 0,25 % es el colirio más usado en Neonatos para realizar el fondo de ojo. Sí, cuando se dilata por primera vez, un niño está inestable (apneas, bradicardias, intolerancia alimentaria, aumento de requerimientos de oxígeno), las siguientes veces se hará compresión durante un minuto en el saco lagrimal.
Pomadas: la posición del niño debe ser en posición supina, con la cabeza hacia atrás y hacia abajo. Se baja ligeramente el párpado inferior y se extiende la pomada, siguiendo el saco conjuntival, pero nunca directamente sobre el ojo. Mantener los ojos cerrados, uno/dos minutos, para que la pomada pueda extenderse y distribuirse adecuadamente.
Precauciones especiales: procurar que el cuentagotas o el extremo del tubo no toquen ni el ojo, ni cualquier otro objeto, para evitar la contaminación.
Los preparados oftálmicos dejan de ser estériles. Una vez abiertos, por eso no deben guardarse cuando se acaba el tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA

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