Tema 6. Terapia de depuración renal (TDR)

El término terapia de depuración renal se refiere a la purificación de la sangre del paciente de forma extracorpórea, sustituyendo la función renal por una máquina que hace pasar la sangre a través de un filtro para la eliminación de desechos. Generalmente en el caso de las UCI se emplea de forma continua durante las 24 h del día.
Este proceso, eliminará determinadas partículas de la sangre y líquidos del paciente por medio de tres procesos:

DIFUSIÓN: las partículas se mueven desde la zona de mayor concentración a las zonas de menor concentración a través de una membrana semipermeable.

El coeficiente de difusión dependerá del tamaño de las partículas (a menor tamaño de la partícula, mayor facilidad de difusión), la concentración a ambos lados de la membrana y las características de la propia membrana.
CONVECCIÓN O ULTRAFILTRACIÓN: es el movimiento del disolvente y los solutos en él disuelto a través de una membrana semipermeable en respuesta a un gradiente de presión aplicado, desde la zona de mayor a la de menor presión. El ultrafiltrado es el líquido extraído de la sangre a través de la membrana por este mecanismo.
ADSORCIÓN: eliminación de toxinas o metabolitos de la sangre mediante un filtro con sustancias adsorbentes, al que quedarán adheridas (por ejemplo, filtros con carbón activado en caso de intoxicación medicamentosa).

6.1 MODALIDADES DE TDR

De forma genérica, se conoce como Hemofiltro al aparato utilizado para realizar la TDR continua, sin embargo, se pueden poner en marcha las siguientes modalidades:

Hemofiltración veno-venosa continua (CVVH): técnica convectiva donde la sangre atraviesa el filtro aplicando un gradiente de presión creado por la bomba de sangre, eliminando agua y electrolitos.

Con esta técnica se generará un importante volumen de ultrafiltrado, siendo necesario la utilización de líquido de sustitución para reponer las altas pérdidas y conseguir un balance adecuado.

Una variante, sería la hemofiltración veno-venosa continua de alto volumen (HVCVVH), donde se programarán volúmenes de extracción superiores al sistema anterior durante 24h. Modalidad empleada en situaciones de respuesta inflamatoria sistémica, shock séptico,… en las que es necesaria una gran extracción de líquido.
Ultrafiltración lenta continua (SCUF): variante de la hemofiltración cuya finalidad es eliminar la sobrecarga de líquidos (y electrolitos disueltos en menor proporción).

Para ello, se utilizará el transporte por convección para eliminar el exceso de líquido, sin precisar reposición, maximizando así el balance negativo en pacientes con hipervolemia y/o insuficiencia cardiaca.
Hemodiálisis veno-venosa continua (CVVHD): modalidad en la que se usa la difusión de partículas entre la sangre y el líquido dializante como principal fuente de mejora del fluido tratado.

Para ello, se hace pasar un flujo lento de dializante a contracorriente del flujo sanguíneo, consiguiendo así la difusión de moléculas de pequeño tamaño desde la sangre al líquido de diálisis, hasta igualar sus concentraciones. La pérdida de agua es baja y no se necesita líquido de reinyección.
Hemodiafiltración veno-venosa continua (CVVHDF): esta modalidad de tratamiento, combina los beneficios de hemodiálisis y la hemofiltración, es decir, se utilizan dos métodos de depuración renal, la convección y la difusión, permitiendo la eliminación de partículas por diferencia de concentración entre el líquido dializante y la sangre; y altos volúmenes de líquido por la presión ejercida.

Para su utilización es necesario el empleo de solución de diálisis y de líquido de sustitución. Se utilizará en pacientes con insuficiencia renal, hipercatabólicos, con fallo multiorgánico o con alteraciones hidroelectrolíticas severas.
Plasmaféresis o Plasmafiltración (MPS): técnica de depuración sanguínea extracorpórea cuya finalidad es eliminar partículas de gran peso molecular y disminuir la tasa de inmunocomplejos u otros componentes presentes en el plasma y que intervienen en la respuesta inmunológica patológica.

Esto se consigue extrayendo el plasma del paciente, separándolo de los otros componentes de la sangre (mediante el paso a través de una membrana especial de filtración) y reemplazándolo por una solución de plasma fresco congelado u otro coloide adecuado.
Hemoperfusión (HP): la sangre pasa a través de una columna con propiedades de adsorción (adherencia molecular) destinada a la eliminación de sustancias tóxicas de la sangre del paciente.

Está especialmente dirigida a las moléculas de tamaño pequeño y mediano que tienden a ser más difíciles de eliminar con la hemodiálisis convencional, por lo que será utilizada principalmente para el tratamiento de intoxicaciones medicamentosas o químicas.

6.2 ACCESOS VASCULARES

Para llevar a cabo estas terapias, se canalizarán vías centrales venosas especiales con dos luces de alto calibre a nivel femoral, yugular o subclavio.
Su canalización se realizará de igual manera que las vías centrales comunes.

Ilustración 76. Catéter de hemodiálisis en paciente pediátrico. Fuente: https://www.europapress.es/esandalucia/ma laga/noticia-profesionales-materno-infantil- elaboran-videos-mejorar-cuidado-paciente- pediatrico-hemodialisis- 20220526111059.html

6.3 TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

El principal inconveniente de la TDR es la trombosis de su filtro y/o circuito. Para evitarlo, es necesario la administración de anticoagulantes.

Las opciones posibles incluyen:

No administración de ningún anticoagulante.
Anticoagulación regional del circuito: uso de citrato (que se revierte administrando calcio en el retorno al paciente); o de heparina no fraccionada (que se revierte en el paciente con protamina).
Anticoagulación sistémica del circuito y del paciente: uso de heparina no fraccionada (que no se revierte en el paciente), heparina de bajo peso molecular, argatrobán (no autorizado en menores de 18 años) o prostaglandinas.
Para su control, se realizarán controles periódicos de coagulación con control de TTPA en el caso de usar heparina no fraccionada; factor anti-Xa en la heparina de bajo peso molecular; TTp para el uso de argatrobán; o concentración de calcio pre y post filtro en el caso del citrato (en caso de utilizar soluciones anticoagulantes de citrato, se utilizarán líquidos de reposición o diálisis sin calcio para evitar neutralizar su efecto en el circuito).

Ilustración 77. Ejemplo de las distintas máquinas de TDR disponibles. Fuente: Elaboración propia del autor a través de imágenes de varios autores.

6.4 TÉCNICA DE INSTAURACIÓN DE LA TDR

La mayoría de máquinas de TDR continua que existen, están diseñadas para adultos y aunque se pueden utilizar en niños, no están oficialmente aprobadas para neonatos y lactantes pequeños.

Para ser utilizadas en niños, deben permitir programar bajos volúmenes de flujo de sangre y de reposición, así como disponer de una medición fiable con volúmenes bajos.

Por otro lado, aunque existen varios aparatos, todos ellos siguen una dinámica común. Poseen cuatro bombas principales (bomba de sangre, bomba de efluente, bomba de diálisis y bomba de líquido de sustitución); bombas para anticoagulación; básculas para líquido de diálisis, sustitución y efluente; soporte para la colocación del filtro; sistemas de calentamiento de fluidos; cámaras atrapa-burbujas; y sensores para el control de la terapia.

Para la puesta en marcha, se tendrá en cuenta:

Elección de la modalidad de tratamiento en función de la enfermedad del paciente y los efectos deseados.
Elegir el anticoagulante y sus dosis si es necesario, ajustándolo de acuerdo al protocolo establecido en el hospital donde se realice la técnica.
Preparar el cartucho de bombas y circuitos.
Elección del filtro apropiado a la terapia a utilizar y a la edad del paciente. En el caso de pediatría, se elegirán aquellos filtros donde la relación del volumen de purgado y la volemia del paciente sea lo menor posible (sobre todo cuanto menor sea el niño).
Purgar el sistema con SSF y la solución anticoagulante elegida.
Elegir el líquido de sustitución/reposición si es preciso su utilización.
Elegir el líquido de diálisis a utilizar en caso necesario.
Marcar los parámetros de inicio del tratamiento (pautados por orden médica).

Marcar la cantidad de extracción (balance negativo), es decir cantidad de efluente o ultrafiltrado obtenido en función de la modalidad empleada y las características del paciente.

Conexión del paciente

Técnica estéril.
Retirada del sello de heparina (si existe) del catéter y comprobación de su correcto funcionamiento.
Conexión de las líneas:

- (Aunque las dos líneas estén conectadas a nivel venoso, hablamos de línea arterial o de entrada [roja] a la línea que extrae la sangre del paciente hacia la máquina y de línea venosa o de retorno [azul] a la que devuelve la sangre desde la máquina al paciente).

Su conexión puede hacer de dos maneras:

Colocación simultánea de ambas líneas (entrada y salida): el líquido de purgado empleado se introducirá al paciente a medida que se extrae la sangre.

Puede no ser adecuado en el caso de uso de métodos anticoagulantes para su purgado que no han sido neutralizados antes de su devolución al paciente, pero cuenta con la ventaja de que al reponer el líquido extraído evita la posible hipovolemia.
Conexión en dos fases: se conecta la línea de extracción de sangre y se pone la máquina en funcionamiento, de tal forma que el líquido de purgado se desecha a medida que el circuito extrae la sangre.

Cuando está purgado con la sangre, se conectará la línea de devolución al paciente, comenzando así la terapia.

Monitorización de presiones y alarmas. Las alarmas son muy importantes pero no sustituye a la vigilancia activa del personal. De modo resumido:

Presión de entrada o arterial: mide y avisa de los problemas al extraer la sangre, como puede ser coagulación de la línea, acodamiento, mala posición del catéter o del circuito.
Presión de retorno o venosa: mide y avisa de problemas al retornar la sangre al paciente, como puede ser coagulación del sistema, acodamiento, mala posición del catéter o del circuito, o coágulos en la cámara cazaburbujas.
Presión de “caída” del filtro: mide la diferencia entre la presión previa al filtro y la presión de retorno. Aumentará cuando el filtro se va coagulando o cuando el flujo de sangre y/o el volumen de reposición son excesivos para el filtro utilizado.
Presión transmembrana (PTM): mide la presión soportada por la membrana del filtro. Aumenta cuando se coagula el filtro o cuando se exige al filtro un volumen de ultrafiltrado mayor del que puede conseguir con el flujo de sangre pautado.

Ilustración 78. Presencia de coagulo en el sistema de circulación sanguínea del sistema de TDR. Fuente: Elaboración propia del autor.

Presión y volumen de ultrafiltración: mide y avisa de la presión necesaria para extraer liquido e informa por lo tanto de forma indirecta de la coagulación del filtro.
Fracción de filtración: cantidad de suero ultrafiltrado del total del plasma que pasa por el filtro. Se recomienda mantener por debajo del 20 % para evitar la coagulación del filtro.
Aire en el circuito: avisa y para automáticamente la bomba, cerrando el paso de sangre al paciente cuando detecta aire en el circuito venoso más allá de la cámara cazaburbujas.
Sangre en ultrafiltrado: avisa de la presencia de sangre en el líquido de ultrafiltrado por rotura de microfibrillas del filtro.

Desconexión del paciente:

En caso de que el paciente tenga que ser llevado a realización de alguna prueba diagnóstica, quirófano,… y se desee mantener la terapia tras su regreso, se seguirán los siguientes pasos:

Técnica estéril.
Devolver la sangre al paciente. Para ello, se desconectará la línea de extracción de sangre del paciente y se conectará a una bolsa de SSF de tal forma que la bomba aspira el SSF mientras la sangre entra al paciente.
Dejar el aparato en modo recirculación (se conectarán ambas líneas entre sí, manteniendo la bomba de extracción de sangre en movimiento a bajo flujo para evitar la coagulación del sistema, mientras que el resto de bombas se pararán).
Limpiar las luces del catéter con SSF con técnica Push-Stop y clampaje con presión positiva.
Sellado con Heparina de ambas luces en función del tiempo de desconexión.

En el caso de desconexión definitiva por terminación de la terapia o coagulación del sistema, se seguirán los siguientes pasos:

Técnica estéril.
Devolver la sangre al paciente con el mismo sistema anterior (en caso de coagulación en parte del sistema, puede no ser posible, pero se deberá intentar devolver la mayor cantidad para evitar la producción de hipovolemia).
Elegir el modo de finalización de terapia.
Limpiar las luces del catéter con SSF con técnica Push-Stop y clampaje con presión positiva.
Sellado con Heparina de ambas luces.

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