Tema 7. Actuación ante problemas neurológicos

7.1 MONITORIZACIÓN ADICIONAL

Nivel de Consciencia:

La consciencia es el estado en que la persona se da cuenta de sí misma y del entorno que le rodea. Es importante conocer el estado del paciente y su evolución en el tiempo, puesto que su deterioro puede hacer pensar en patología neurológica.

Los niveles de consciencia se pueden clasificar como:

ALERTA: despierto y orientado, con respuesta adecuada a la edad. Respuesta a estímulos.
LETARGO: somnoliento, con necesidad de estímulo para despertar.
OBNUBILACIÓN: respuesta a estímulos fuertes, responde y vuelve a dormirse.
CONFUSIÓN: desorientado. Piensa y responde lentamente.
ESTUPOR: solo despierto ante estimulación intensa y continua.
COMA: la estimulación no produce ninguna respuesta.

La escala de coma de Glasgow es una herramienta que permite medir el nivel de consciencia de manera rápida, simple y fiable mediante la observación de tres parámetros: respuesta motora, apertura ocular y respuesta verbal.

En pediatría se utilizará de la siguiente manera:

De forma general, puntuaciones por debajo de 8 puntos sugieren necesidad de intubación y VMI; mientras que una puntuación menor o igual de 6 puntos indicará necesidad de controlar la presión intracraneal.

Otra forma de explorar el nivel de consciencia del paciente es a través de la escala AVDN (o AVPU de sus siglas en inglés).

A (Alert - Alerta): Paciente alerta con respuesta espontánea a estímulos.
V (Verbal - Verbal): Paciente que responde a estímulos verbales.
P (Pain) / D (Dolor): Paciente que responde a estímulos dolorosos.
U (Unresponsive) / N (No respuesta): Paciente en coma, sin respuesta a estímulos.
Pupilas: Su exploración incluirá la valoración del tamaño, simetría y reactividad a la luz.

Ilustración 79. Diferentes estados de las pupilas. Fuente: Granero-Molina J, Fernández-Sola C. Soporte vital básico y avanzado. Basado en las recomendaciones ERC-2010. 2011. https://www.researchgate.net/figure/Tamano-y-simetria- pupilar_fig131_310613643

- Cambios en la forma o simetría de las pupilas pueden ser indicativos del aumento de la presión intracraneal, intoxicaciones medicamentosas,…
- Si la pupila es reactiva a la luz, se marcará como (+).
- Si no es reactiva, se marcará como (-).

Monitorización intracraneal:

Permite conocer la gravedad de daño cerebral y la detección precoz del daño neurológico en casos de hemorragia subaracnoidea o intracraneal, hidrocefalia, meningitis, encefalitis, lesiones cerebrales traumáticas o lesiones tumorales.

Incluye:

Oximetría cerebral no invasiva (rSO2 Cerebral): medición de la saturación de oxígeno de la hemoglobina mediante espectroscopia no invasiva a través de un sensor colocado sobre la superficie cutánea, permitiendo detectar eventos de hipoxia e isquemia cerebral. Estos sensores aplican una luz inocua cercana al espectro infrarrojo a través de piel y huesos, hasta los tejidos profundos, calculando los valores de rSO2 específicos de la región corporal que está siendo controlada. En el caso cerebral, dos sensores colocados en la frente obtienen información para el cálculo del rSO2 cerebral.

Ilustración 80. Oximetría regional no invasiva a nivel cerebral. Fuente: Soetenga DJ. Saturación regional de oxígeno: el nuevo signo vital. Nursing. 2008; 26 (5): 40 - 41. https://www.elsevier.es/index.php?p=revista&pRe vista=pdf-simple&pii=S0212538208707337&r=20

Presión de Perfusión Cerebral (PPC): se define como la diferencia entre la Presión Arterial Media (PAM) y la Presión Intracraneal (PIC).

𝑷𝑷𝑪 = 𝑷𝑨𝑴 − 𝑷𝑰𝑪

De tal forma que aumentos de la PIC darán como resultados el descenso de la PPC, lo que significará que el flujo sanguíneo cerebral estará disminuido.

Para su medición, se precisa monitorización continua de presión arterial (invasiva) y de la PIC.
Presión Intracraneal (PIC): presión medida en el interior de la cavidad craneal como resultado de la interacción entre el continente (cráneo) y el contenido (encéfalo, LCR y sangre).

La presión que ejerce el cráneo se va a mantener constante, por lo que los cambios en la PIC reflejarán las modificaciones del volumen de los tres componentes de su contenido.

Se consideran valores normales:

Presión tisular de O2 (PtiO2): forma más frecuente de medir la oxigenación disponible en el cerebro y por lo tanto, detector precoz de la hipoxia cerebral.
PPC, PIC y PtiO2 están íntimamente relacionados puesto que un aumento de la PIC, producirá una disminución de la PPC y con ello de la oxigenación cerebral (disminución del PtiO2).
Temperatura Cerebral (Tª-ti): monitorización continua de la temperatura medida por sensor intracraneal.

La monitorización de PIC, PPC, PtiO2 y Tª-ti puede realizarse a través de tres tipos de catéteres/sensores, en función de su lugar de inserción:

Sensor intraparenquimatoso: a través de un catéter de fibra óptica insertado en el cráneo y en contacto con el parénquima cerebral, se medirá la PIC y la Tª-ti (además de permitir la estimación de PPC y PtiO2).
Catéter ventricular: insertado directamente en el ventrículo cerebral, ofrece la medición más fiable de PIC, permitiendo también el drenaje de LCR a su través como forma de tratamiento.
Catéter subdural: medición a través de un catéter colocado entre las meninges duramadre y aracnoides.

Técnica de implantación de los catéteres intracraneales (realizada por neurocirujano):

Rasurado del paciente y preparación de la piel con antiséptico.
Sedoanalgesia del paciente.
Purgado de los sistemas de presión con SSF.
Colocar al paciente con el cabecero incorporado a unos 30º.
Técnica aséptica (quirófano o UCI).
Realización de trépano.
Introducción del catéter/sensor en función del lugar elegido para su colocación.
Conectar el catéter al monitor para registro continuo de onda de PIC y de las distintas mediciones. Mantener el transductor de presión a la altura del conducto auditivo externo.
Realizar el cero a la presión atmosférica. Se debe tener en cuenta que las mediciones de PtiO2 suelen ser bajas en sus inicios tras la implantación de los catéteres puesto que el proceso supone un cierto microtraumatismo cerebral. Por ello se deberá dejar pasar un tiempo (conocido como runtime, normalmente inferior a 120 minutos) para que la medición se estabilice.

Ilustración 81. Distintas ubicaciones de los catéteres de medición de PIC. Fuente: Leslie Cadena. Mecanismos de control de la presión intracraneal. https://www.goconqr.com/apunte/73216 39/mecanismos-de-control-de-la-presion- intracraneal

En caso de utilización de catéteres ventriculares de medición PIC y drenaje de LCR, se conectará el catéter al sistema de drenaje.
Cubrir zona de inserción con un apósito adhesivo y proteger con gasas impregnadas en clorhexidina cada una de las conexiones del sistema.
Registro de los valores obtenidos y el volumen drenado de LCR si es el caso.

Ilustración 82. Sistema de drenado de LCR. Fuente: https://neurocirugia-infantil.com/stories/derivacion- ventricular-externa/

Electroencefalograma (EEG): estudio que mide la actividad eléctrica en el cerebro mediante pequeños electrodos colocados sobre el cuero cabelludo.
Será utilizado para el diagnóstico de convulsiones, epilepsia, tumores cerebrales, encefalopatía, trastornos del sueño, encefalitis y otros trastornos cerebrales, mediante la detección de los cambios en la actividad eléctrica cerebral. Esta prueba también puede utilizarse en el diagnóstico de muerte cerebral y coma profundo.
En la actividad eléctrica del cerebro, se observan un cierto número de ondas por segundo que son normales para los diferentes niveles de consciencia, pudiéndose observar patrones acelerados o enlentecidos, patrones de descarga anormal,… además de la comparación entre ambos hemisferios.

Ilustración 83. Electrodos de EEG. Fuente: Infantile Spasms Action Network (ISAN). https://infantilespasms.org/para-familias/se-trata-de- espasmos-infantiles/

7.2 ACTUACIÓN ANTE ESTATUS EPILÉPTICO EN UCI

Podemos definir el estatus epiléptico o convulsivo como aquella convulsión que persiste por un tiempo superior a los 30 minutos; o crisis convulsivas repetidas sin recuperación del estado de consciencia entre ellas. Se considerará estatus convulsivo refractario a aquel de duración de más de 60 minutos o que presenta ausencia de respuesta a fármacos de primera y segunda línea.

En ambos casos, la hipoxia es un hallazgo común y responsable de sus complicaciones, pudiendo producir un compromiso respiratorio, necrosis celular,…

Actuación:

Detección precoz de la crisis.
Medidas de soporte, con protección del paciente para evitar caídas y golpes repetidos de cabeza y extremidades; mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea; evitar la broncoaspiración; oxigenoterapia; tratamiento de la hipertermia; etc.
Control farmacológico de la crisis.

- Fármacos de primera línea: Benzodiazepinas.

Diazepam IV (Valium® 10 mg/2mL) o Rectal (Stesolid® 5 mg – 10 mg).
Fármaco de primera elección, con acción rápida (1 minuto) y una duración de efecto de 15 – 20 minutos.
Dosis:
Rectal:

Menor de 2 años: 5 mg.
Mayor de 2 años: 10 mg.
IV: 0,3 mg/Kg, pudiendo repetir la dosis cada 5 – 10 minutos, hasta un máximo de 3 dosis.

Si se usa en perfusión continua, deberán utilizarse sistemas de baja adsorción puesto que el Diazepam se adhiere a las paredes de los sistemas convencionales.

Lorazepam IV.

Fármaco con mayor duración de efecto que el diazepam y menos efectos cardiorespiratorios.
Comercializado en España desde 2022 en presentación inyectable de 4 mg/mL, indicado para el manejo del estatus epiléptico en adultos, adolescentes, niños y lactantes a partir de 1 mes de edad.
Dosis: 0,1 mg/Kg IV, con un máximo de 4 mg/dosis, administrada de forma lenta (máximo 2 mg/min). En caso de persistir la crisis, se podrá repetir una segunda dosis tras 10 – 15 minutos.

Midazolam IV.
Fármaco con margen de seguridad amplio, con inicio de acción rápido y vida media de acción corta.
Dosis: 0,2 mg/Kg IV (en caso de ausencia de acceso venos, puede administrarse por vía nasal). Tras la dosis de carga, se puede mantener en perfusión continua con dosis de 1 – 10 mcg/Kg/min. (en caso de suspensión, se deberá hacer de forma lenta para evitar alucinaciones, espasmos musculares y rigidez).

- Fármacos de segunda línea: uso ante falta de respuesta a primera línea.

Levetiracetam (Keppra®): fármaco de segunda línea de elección según las últimas recomendaciones ERC 2025.
Dosis: 40-60 mg/Kg (Máx. 4,5g) en infusión durante 5 minutos.

Ácido Valproico (Depakine®): fármaco anticonvulsivo.
Dosis de carga: 20 mg/Kg IV en 5 minutos. Ante falta de respuesta se puede repetir tras 15 minutos con mitad de dosis.
Tras 30 minutos de la dosis de carga, puede mantenerse como perfusión continua con las siguientes dosis.

Dosis máxima 600 mg/día

Inductores enzimáticos: fármacos que incrementan el metabolismo producido por el citocromo P450 (por ejemplo carbamacepina, fenobarbital, fenitoína, lamotrigina,…)

Fenitoina: fármaco anticonvulsivo útil en crisis parciales y generalizadas a cualquier edad.
Dosis de carga: 20 mg/Kg IV (Máx. 1 g.).
Dosis de mantenimiento: 5 – 10 mg/Kg/día.

Fenobarbital: fármaco antiepiléptico de primera elección en neonatología y en caso de estatus epiléptico refractario a Benzodiazepinas y Fenitoina.
Dosis de carga: 20 mg/Kg IV administrado a ritmo de 2 mg/Kg/min.
Dosis de mantenimiento: 3 – 10 mg/Kg/día.

- Fármacos de tercera línea:

Propofol: fármaco sedante.
Dosis de carga: 2 mg/Kg IV.
Dosis de mantenimiento: 5 – 10 mg/Kg/h.

Tiopental / Pentotal: fármaco sedante indicado en estatus convulsivo refractario y en crisis eléctricas sin expresión clínica.
Dosis de carga: 3 mg/Kg IV.
Perfusión continua: 1 – 6 mg/Kg/h.

7.3 DRENAJES INTRACRANEALES
Consiste en la colocación de un sistema de drenaje para la evacuación de líquido (sangre, LCR,…) contenido dentro del cráneo con el fin de disminuir la PIC.

Técnica de implantación (realizada por neurocirujano):

Rasurado del paciente y preparación de la piel con antiséptico.
Sedoanalgesia adecuada del paciente.
Colocar al paciente con el cabecero incorporado a unos 30º.
Técnica aséptica (quirófano o UCI).
Realización de trépano.
Introducción del catéter de drenado y colocación en la zona de colección.
Conectar el catéter al sistema de control del drenado.

Cuidados:

Manejo estéril del drenaje.
Cubrir zona de inserción con apósito estéril.
Proteger con gasas impregnadas en clorhexidina cada una de las conexiones del sistema.

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