Tema 9. Atención y cuidados al paciente donante de órganos y tejidos

El trasplante de órganos y tejidos es un procedimiento médico que implica la transferencia de órganos, tejidos o células sanas de un donante (vivo o fallecido), a un receptor, con el objetivo de restaurar la función orgánica o corregir una deficiencia específica producida por enfermedades congénitas, lesiones traumáticas, enfermedades degenerativas o trastornos autoinmunes.

En cifras de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) del año 2023, en España, 2.346 personas donaron sus órganos tras fallecer durante dicho año, llevándose a cabo 5.863 trasplantes en total.

El sistema de donaciones-trasplantes en España es referente a nivel mundial y se caracteriza por:

Donación altruista, considerado como el mayor acto de bondad entre los seres humanos.
Gratuidad del sistema de donación. Tanto donantes como receptores no recibirán ni tendrán que dar contrapartida económica por el proceso, garantizándose la igualdad en el acceso.
Coordinación centralizada a través de la ONT, que supervisa y coordina todas las actividades relacionadas con la donación y trasplante de órganos en el conjunto del país, facilitando la distribución equitativa y la asignación basada exclusivamente en criterios médicos, de urgencia y de compatibilidad donante- receptor.
Coordinación en tiempo real, permitiendo una rápida identificación y evaluación de los posibles donantes, así como la asignación eficiente de los órganos a los receptores.
Transparencia, ética y respeto como bandera de todas las etapas del proceso.

Hasta hace unos años, la donación de órganos se planteaba de forma habitual en pacientes en situación de muerte encefálica que no presentaban contraindicación para ser donantes. Sin embargo, en los últimos tiempos se ha creado en España un marco regulador que ha propiciado el desarrollo de las técnicas de donación en situaciones de asistolia controlada, permitiendo plantear esta opción en personas que van a fallecer tras una adecuación del esfuerzo terapéutico, al haberse alcanzado una situación de futilidad terapéutica o por rechazo al tratamiento.

Definiciones de interés según la ONT:

Adecuación de medidas terapéuticas (o adecuación del esfuerzo terapéutico): retirada, ajuste o no instauración de uno o varios tratamientos cuando la situación clínica y el pronóstico de vida limitada de un paciente así lo aconseje y se haya llegado a ese acuerdo con los representantes legales del paciente. Pretende la adaptación de los tratamientos a la situación clínica del paciente considerando sus objetivos vs. su futilidad. La adecuación de medidas terapéuticas supone aceptar la irreversibilidad de una enfermedad en la proximidad de la muerte y la conveniencia de abandonar las terapias que mantienen artificialmente la vida, manteniendo las de tipo paliativo.

Forma parte de la buena práctica clínica y es una obligación moral y normativa de los profesionales.
Comité de Ética Asistencial: órgano consultivo e interdisciplinar competente en bioética, al servicio de los profesionales y usuarios de los centros sanitarios, constituido para analizar y asesorar en la resolución de conflictos éticos que puedan surgir como consecuencia de la labor asistencial y que tiene por objetivo final mejorar la dimensión ética de la práctica clínica y la calidad de la asistencia sanitaria.
Consentimiento informado en el proceso final de la vida: en el entorno del proceso final de la vida y de los cuidados paliativos, supone la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente o en el caso que nos ocupa de sus padres o representantes legales, manifestada en pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud.

Es un proceso gradual y continuado, plasmado en ocasiones en un documento suscrito por el paciente, mediante el cual éste, capaz y adecuadamente informado, acepta o no someterse a determinados procesos diagnósticos o terapéuticos, en función de sus propios valores.

En el caso de pediatría, el consentimiento lo ejercerán los padres por representación legal hasta los 12 años (salvo menores legalmente emancipados); entre los 12 y los 16 años, el consentimiento se realizará por representación tras escuchar la opinión del menor; sin embargo, a partir de los 16 años (mayoría de edad sanitaria) el consentimiento deberá ser dado por el propio paciente, siempre que se encuentre en situación de capacidad.
Cuidados intensivos orientados a la donación: se produce en pacientes con situación de muerte encefálica o procesos de adecuación del esfuerzo terapéutico en los que se ha desestimado cualquier tipo de tratamiento curativo y que, sin embargo, es ingresado en UCI como parte de los cuidados al final de la vida con vistas a la donación de órganos (no con visión curativa).
Cuidados paliativos: conjunto coordinado de acciones en el ámbito sanitario, dirigido al cuidado integral y activo de los pacientes cuya enfermedad no responde al tratamiento curativo, siendo primordial el control del dolor y de otros síntomas, así como de los problemas psicológicos, sociales y espirituales.

Los cuidados paliativos son interdisciplinares en su enfoque e incluyen al paciente, la familia y su entorno. Cubren las necesidades del paciente con independencia de dónde esté siendo cuidado, ya sea en el hospital o en su domicilio, y tienen por objeto preservar la mejor calidad de vida posible hasta el final.
Donante pediátrico: donante de edad inferior a 16 años.

- Posible donante: paciente sin contraindicaciones médicas aparentes para la donación, en el que se espera una evolución inminente a muerte encefálica o en el que se ha decidido la retirada de medidas de soporte vital y es previsible el cese de las funciones circulatoria y respiratoria.
- Potencial donante en muerte encefálica: persona en situación clínica compatible con la muerte encefálica, que no presenta contraindicaciones para la donación de órganos.
- Potencial donante en asistolia controlada: paciente en el que se ha tomado la decisión de retirar medidas de soporte vital, esperándose el cese de la función circulatoria y respiratoria en un periodo de tiempo que permite la extracción de órganos para trasplante, y que no presenta contraindicaciones para la donación.
- Donante real o eficaz (donante): persona fallecida en la que se ha realizado una incisión quirúrgica con el propósito de la extracción de órganos para trasplante.
- Donante efectivo o utilizado: donante del que se ha trasplantado al menos un órgano.
Medidas de soporte vital: conjunto de intervenciones médicas, técnicas, procedimientos y medicaciones que se administran a un paciente para mantener sus funciones vitales.
Proceso de final de la vida: proceso que corresponde a alguna de las siguientes situaciones como consecuencia de enfermedad o accidente:

- Situación terminal: aquella en la que el paciente presenta una enfermedad avanzada, incurable y progresiva, sin posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico, con un pronóstico de vida limitado a semanas o meses y en la que pueden concurrir síntomas que requieren una asistencia paliativa específica.
- Situación de agonía: aquella de carácter gradual que precede a la muerte y que se manifiesta clínicamente por un deterioro físico grave, debilidad extrema, trastornos cognitivos y de consciencia, dificultad de relación y de ingesta y pronóstico vital de pocos días. Abarca también la situación en la que se encuentran las personas que han sufrido un accidente incompatible con la vida, con deterioro extremo y graves trastornos.
Representante: persona mayor de edad y capaz, que da consentimiento en representación del paciente, tras haber sido designada mediante un documento de Instrucciones previas o, en su defecto, en virtud de las disposiciones legales vigentes en ese ámbito.
Para la toma de decisiones en las situaciones clínicas no contempladas explícitamente en las instrucciones previas, a fin de presumir la voluntad que tendría la persona si estuviera en ese momento en situación de capacidad, quien le represente tendrá en cuenta los valores u opciones vitales recogidas en dichas instrucciones (si existen).
Retirada de medidas de soporte vital: adecuación de medidas terapéuticas que incluye la retirada de cualquier tipo de medida que mantenga artificialmente la vida.
Situación de incapacidad de hecho: situación en la que el paciente no tiene capacidad para tomar decisiones o su estado físico o psíquico no le permite hacerse cargo de su situación, sin que exista resolución judicial.
Valores vitales: conjunto de valores y creencias de una persona que dan sentido a su proyecto de vida y que sustentan sus decisiones y preferencias en los procesos de enfermedad y muerte.

Criterios generales de exclusión de posibles donantes:

Toda persona es considerada potencial donante, sin embargo, las siguientes situaciones llevarán a descartar el proceso:

Testamento vital anticipado de no donación.
Negativa familiar.
Negativa judicial en casos de muerte no natural (necesidad de contacto con juzgado encargado para autorización/denegación).
Coma de causa desconocida.
Historia de enfermedad no filiada.
Imposibilidad de conocer los antecedentes personales del potencial donante.
Presencia de patología infecciosa transmisible, activa y no controlada.
Pertenencia a grupos de riesgo como menores consumidores de drogas por vía
parenteral, situaciones de prostitución/explotación sexual,…
RN de madres pertenecientes a grupos de riesgo de sufrir VIH/SIDA, enfermedades de transmisión sexual, adictas a drogas por vía parenteral,…
Cáncer (deberá personalizarse la decisión, pude ser contraindicación para la donación de determinados órganos o tejidos pero no de otros).
Presencia de enfermedad hematológica, neurológica, autoinmune o degenerativa de causa desconocida.

9.1 DONANTE EN MUERTE ENCEFÁLICA

La muerte encefálica (ME) se define como el cese irreversible en las funciones de todas las estructuras neurológicas intracraneales, tanto de los hemisferios cerebrales como del tronco encefálico, que aparece cuando por una patología intracraneal de cualquier origen, la PIC se eleva por encima de la PAS del paciente, dando lugar a la parada circulatoria cerebral, que supondrá el momento de muerte del individuo.

El protocolo de diagnóstico de ME en la edad pediátrica en España, se encuentra recogido en el Anexo 1 del “Real Decreto 1723/2012, de 28 de diciembre por el que se regulan las actividades de obtención, utilización clínica y coordinación territorial de los órganos humanos destinados al trasplante y se establecen los requisitos de calidad y seguridad”.

Diagnóstico de ME:

Para alcanzar el diagnóstico definitivo, deben confluir:

Coma de etiología conocida y de carácter irreversible. Deberá de haber una evidencia clínica o por neuroimagen de lesión destructiva del SNC, compatible con la situación de ME.

Para el diagnóstico de coma irreversible, deberán excluirse las causas reversibles de coma y apnea como son la utilización de fármacos depresores del SNC (descartando que estos sean la causa del coma). En la siguiente tabla, se muestran fármacos depresores del SNC y relajantes musculares muy comúnmente utilizados en las UCIN y UCIP, así como sus semividas de eliminación (tiempo que tarde un medicamento en perder la mitad de su concentración o actividad original después de entrar al cuerpo):

Para poder evaluar la irreversibilidad del estado de coma, se deberá retirar su perfusión y esperar el tiempo necesario para su eliminación, con el fin de que la exploración no se encuentre viciada por su utilización.

Exploración clínica neurológica sistemática, completa y extremadamente rigurosa.
Como punto de partida previo a la exploración neurológica, el RD 1723/2012 establece la necesidad de:

Estabilidad Hemodinámica: ausencia de hipotensión arterial, definida como TA por debajo de P5 en función del sexo y la edad del niño.
Oxigenación y ventilación adecuadas.
Temperatura corporal superior a 32ºC (de 35ºC en el caso de niños de hasta 24 meses, aunque con el fin de mantener la estabilidad clínica durante la exploración se recomienda una temperatura corporal superior a 35ºC en todos los casos).
Ausencia de alteraciones metabólicas y endocrinológicas.
Ausencia de sustancias/fármacos depresores del SNC que pudieran ser causantes del coma. Deberán suspenderse y esperar un tiempo adecuado para su eliminación.
Ausencia de bloqueantes neuromusculares, comprobando el cese de su efecto mediante la realización de neuroestimulación.

Adicionalmente se recomienda:

Esperar al menos 24 h. desde el momento en que se produce el daño neurológico que ocasiona el estado de coma (traumatismo craneoencefálico, PCR con RCP,…).
Aportar prueba de imagen mediante TAC o RMN en la que se objetive la lesión causante de la lesión cerebral.

Hallazgos:

Coma arreactivo, sin respuesta motora o vegetativa al estímulo algésico producido en el territorio de los nervios craneales. No deben de existir posturas de descerebración, ni decorticación.

Ausencia de reflejos tronco-encefálicos:

Reflejo fotomotor: pupilas midriáticas, arreactivas a la luz, de tamaño entre 4 – 9 mm. en posición intermedia (debe explorarse previamente a la realización del test de Atropina puesto que esta puede modificarlo).
Reflejo oculocefálico: ausencia de movimiento ocular. Los ojos acompañarán al movimiento de la cabeza, de tal forma que al girarla los ojos no girarán en sentido opuesto al movimiento.
Reflejo tusígeno y nauseoso: ausencia de respuesta a la estimulación de la farínge y tráquea mediante sonda de aspiración.
Reflejo corneal: falta de respuesta motora o vegetativa a la estimulación de la córnea del paciente con un algodón/gasa.
Reflejo óculo-vestibular: consiste en la irrigación de 10 – 50 cc de SSF frio por cada conducto auditivo. No se deberá observar movimiento ocular por lo menos durante 1 minuto tras la instilación del SSF.
Ausencia de cualquier movimiento tanto de extremidades como de la cara, explorándose todos los pares craneales ejerciendo presión en el cóndilo mandibular o en el área supraorbitaria.
En neonatos y lactantes pequeños, también se incluirá la ausencia del reflejo de succión y búsqueda (no válido en RN con menos de 32 – 34 semanas de gestación).

- Ausencia de respuesta en el Test de la Atropina: consiste en la administración de 0,04 mg/Kg de Sulfato de Atropina y explorar la FC del paciente. En caso de ME, no debe existir un incremento superior al 10% de la FC basal del paciente.
- Presencia de Apnea, demostrada mediante Test de Apnea: consiste en la comprobación de que no existen movimientos respiratorios torácicos ni abdominales durante el tiempo de desconexión del respiración, originando una PaCO2 en sangre arterial superior a 60 mmHg.
La presencia de actividad motora de origen espinal espontánea o inducida no invalida el diagnóstico de ME.
Exploración instrumental: pruebas de la función neuronal y/o del flujo sanguíneo cerebral que acompañarán a la evaluación clínica del paciente.

Pruebas de evaluación de la función neuronal:

Ausencia de actividad cerebral en EEG realizado durante un mínimo de 30 minutos con al menos 8 electrodos y con una alta sensibilidad (el paciente debe de estar libre de fármacos depresores del SNC).
Potenciales evocados: prueba en la que se evaluará la respuesta somatosensorial del paciente tras la estimulación nerviosa mediante potenciales eléctricos controlados a nivel del tronco encefálico y de la región cortical (no influenciada por fármacos depresores del SNC y escasamente afectada por la hipotermia o la edad; sin embargo, puede verse alterado por patología periférica como hipoacusia previa, fracturas cervicales, lesión del plexo braquial,…).
La ausencia de potenciales evocados es compatible con ME.

Pruebas de evaluación del flujo sanguíneo cerebral:

Arteriografía cerebral de 4 vasos: técnica invasiva considerada como Gold Standard para el diagnóstico de ME al constatar la ausencia de flujo en las arterias carótidas internas y el sistema vertebrobasilar. Poco utilizada en pediatría por su invasividad, debido a la necesidad de cateterización de las arterias cerebrales.
Angiografía cerebral por sustracción digital (arterial o venosa). Consiste en la toma de imágenes de los vasos sanguíneos antes y después de la inyección del contraste, sin necesidad de realizar cateterización directa de los vasos cerebrales.
Angiogammagrafía cerebral: consiste en la administración de radiofármacos capaces de atravesar la barrera hematoencefálica intacta (no disponible en todos los centros).
Doppler transcraneal: prueba no invasiva y fácilmente disponible que permite la exploración del flujo sanguíneo cerebral mediante ultrasonidos a pie de cama. Sus principales desventajas son que dependerá del explorador para el correcto diagnóstico; y la imposibilidad de utilización en niños muy pequeños con fontanelas abiertas puesto que mantienen flujos pasivos que falsean el resultado.
AngioTAC cerebral multicorte y estudio de perfusión cerebral: permite realizar una arteriografía completa de la circulación cerebral con una excelente definición de imagen.
Angiografía cerebral mediante RMN.

Este tipo de pruebas, se llevarán a cabo en las siguientes situaciones:

Existencia de condiciones que puedan deprimir el nivel de consciencia.
Condiciones que puedan impedir la completa evaluación de los pares craneales del paciente.
Existencia de condiciones que puedan interferir con el test de apnea.
Situaciones en las que el examen físico no puede demostrar la ME.
Desconocimiento de la causa de ME.
Pacientes cuya familia no acepta el diagnóstico de la ME.
Existencia de movimientos anormales que causan incertidumbre con respecto al diagnóstico de ME.

Periodo de observación: se recomienda que siempre que el diagnóstico de ME sea únicamente clínico, se repita la exploración neurológica tras un periodo de observación, el cual deberá individualizarse en función de la edad del niño, tipo y gravedad de la lesión causante, pruebas realizadas, uso reciente de fármacos o sustancias depresoras del SNC,…
Por el contrario, con la utilización de pruebas instrumentales, se podrá acortar o incluso suprimir este periodo.
De forma orientativa se establece:

Mantenimiento del potencial donante de órganos:

Una vez realizado el diagnóstico de certeza de ME, el objetivo del equipo sanitario se basará en conseguir una adecuada perfusión de los órganos, de forma que se mantengan en las mejores condiciones posibles para ser trasplantados.

Para ello, se llevará a cabo la siguiente monitorización:

ECG continuo con ritmo sinusal a una FC acorde a la edad del paciente.
PA Invasiva.
Sondaje vesical y medición horaria de diuresis, con el objetivo de asegurar que se encuentre en 1 – 4 mL/Kg/h para niños mayores y de 2 – 4 mL/Kg/h en niños pequeños.
Tª corporal entre 35 y 38 ºC.
Pulsioximetría continua con un objetivo de SpO2 mayor de 95%.
Gasometrías seriadas con el objetivo de mantener una PaO2 mayor de 100 mmHg y una PaCO2 entre 35-40 mmHg.
Monitorización bioquímica sanguínea cada 3 – 4h controlando pH (objetivo de 7,35 – 7,45), lactato sérico, potasio (3 – 5 mEq/L), sodio (130 – 150 mEq/L), calcio
Iónico (0,8 – 1,2 mg/dL) y glucemia (60 – 150 mg/dL).
En el caso de la donación de órganos torácicos, se añadirá la monitorización de:
PVC, manteniéndose en valores entre 6 y 8 mmHg.
Monitorización cardiaca avanzada con medición de IC (objetivo de 2,4 l/min), resistencias vasculares sistémicas (RVS) (800 – 1200 dyn/s/cm), índice de volumen sistólico (40 – 60 mL/m2) y agua extravascular pulmonar (3 – 7 mL/Kg).

Actuaciones:

Mantenimiento cardiovascular: en la primera fase de los trastornos hemodinámicos tras la ME (normalmente presente durante la fase de enclavamiento cerebral), cesarán los mecanismos compensatorios para mantener el flujo cerebral, cuyo exponente final será el REFLEJO DE CUSHING (consistente en la presencia de bradicardia e HTA, desapareciendo la taquicardia refleja que trata de mantener una presión de perfusión cerebral normal).

Esto es debido a la isquemia cerebral producida y la destrucción del centro vasomotor del X par craneal en el tronco del encéfalo, haciendo que se pierda el tono parasimpático y predomine el simpático en lo que se conoce como TORMENTA CATECOLINÉRGICA que cursará con HTA, taquicardia (en los primeros momentos), arritmia y aumento de las resistencias vasculares sistémicas y pulmonares, como consecuencia de un exceso de catecolaminas.

El tratamiento de elección en este momento, son los fármacos hipotensores de acción rápida y vida media corta como el esmolol o el labetalol, en monoterapia o combinados con vasodilatadores arteriales como nitroprusiato, urapidilo, nicardipino o hidralazina.

Posteriormente, en la etapa final de la ME, tras la isquemia completa del tronco encefálico y su herniación, se produce también el infarto de la médula espinal con la pérdida del tono vasomotor y el tono simpático del corazón, originándose hipotensión por vasodilatación periférica, además de acompañarse de diabetes insípida, hipovolemia y liberación de mediadores inflamatorios.

El tratamiento ahora, tendrá como objetivo el mantenimiento de una presión arterial óptima para la edad, así como una diuresis adecuada, por lo que estará basado en el remplazo de líquidos para evitar la hipovolemia; la administración de desmopresina/vasopresina para contrarrestar la diabetes insípida; y el uso de fármacos inotrópicos y/o vasopresores para el mantenimiento adecuado de la TA (evitando siempre que sea posible el uso de catecolaminas puesto que favorecen la aparición de arritmias, aumentan el consumo de O2 por el miocardio y producen vasoconstricción e incluso necrosis de tejidos).

En caso de PCR antes de la extracción de órganos, se realizará RCP avanzada de acuerdo a los protocolos generales vigentes, con el fin de tratar de restaurar la función cardiocirculatoria. Sin embargo, si no es exitosa, deberá plantearse la reconversión a donación en asistolia.

Mantenimiento respiratorio: el objetivo en este apartado será mantener un adecuado transporte de O2 a los tejidos y órganos que deben ser trasplantados. Para ello, se llevará a cabo un manejo respiratorio con la menor FiO2 posible para mantener valores de SpO2, PaO2 y PaCO2 en los objetivos marcados.

La VMI se pautará con un VT de 6 – 8 mL/Kg de peso ideal; PEEP superior a 5 cmH2O; y una presión meseta menor de 30 cmH2O para minimizar atelectasias y el posible daño pulmonar.

En este tipo de pacientes, se preferirá el empleo de TET con balón de neumotaponamiento para minimizar el riesgo de broncoaspiración y proteger así la vía aérea inferior; además de realizar la aspiración de secreciones únicamente en caso necesario, de manera aséptica y con sonda de aspiración cerrada para evitar el colapso alveolar.
Mantenimiento de la función renal: se buscará lograr un adecuado balance de fluidos, evitando la hipovolemia; pero evitando también situaciones de poliuria u oliguria.
Mantenimiento hematológico: con la ME, puede aparecer anemia. En este caso, los derivados sanguíneos se administrarán con el objetivo de mantener un hematocrito en torno al 30% y unos valores de hemoglobina de 10 g/dL, para mantener el transporte de oxígeno adecuado a los órganos.

Con respecto a la coagulación, se pueden encontrar cuadros muy variados de coagulopatía. Se recomendará el mantenimiento de plaquetas por encima de 50.000/mm3 e INR menor de 2. El uso de factores de coagulación y plasma, quedará limitado a situaciones de sangrado.

En cuanto al balance electrolítico, se tratarán todas aquellas alteraciones detectadas para conseguir un equilibrio ácido-base, concentración de lactato y glucemia normales.
Manejo de la Tª: la HIPOTERMIA, es uno de los problemas más frecuentes y más peligrosos que se pueden presentar en el mantenimiento del potencial donante ya que facilitará la aparición de infecciones por alteración de la función de los neutrófilos; arritmias; depresión miocárdica; alteración de la coagulación; hiperglucemia;…

El mejor tratamiento es su prevención mediante el uso de calor radiante, mantas térmicas, calentador de fluidos y/o calentador de gases inspirados.
Manejo infeccioso: el objetivo será evitar cualquier tipo de infección por la posibilidad de transmisión de algunas de ellas desde el donante al futuro receptor, y por ello, el manejo en cualquier técnica invasiva se realizará con la máxima asepsia.

Se realizarán cultivos periódicos de sangre, orina y secreciones bronquiales cuando el paciente permanezca varios días ingresado, pautándose antibióticos profilácticos o guiados por cultivo si se produce la infección.

9.2 DONANTE EN ASISTOLIA CONTROLADA PEDIÁTRICA (DACP)
La donación en asistolia es aquella que tiene lugar a partir de una persona fallecida tras PCR, distinguiéndose las siguientes categorías:

Estas categorías describen las distintas circunstancias de fallecimiento del donante que pueden presentarse, determinando los aspectos ético-legales de la donación, así como tiempos de isquemia caliente variables (tiempo desde la PCR hasta la preservación de los órganos extraídos).
Esta modalidad de donación, se encuentra consolidada en adultos, sin embargo la evidencia acumulada en la DACp es muy limitada, aunque en aumento en los últimos años.

Secuencia DACp:

Se considerarán potenciales donantes pediátricos en asistolia controlada aquellos pacientes en los que, por su patología y evolución, el equipo sanitario ha decidido la adecuación del esfuerzo terapéutico, de acuerdo con la voluntad de padres o tutores; que no presentan contraindicaciones médicas aparentes; y que se espera que tras la retirada de las medidas terapéuticas de soporte vital, se produzca la PCR en un periodo de tiempo compatible con la donación.

Una vez identificado el potencial donante, el equipo responsable del paciente ha de notificar el caso al coordinador de trasplantes del centro de forma precoz para facilitar la valoración del donante y la preparación de la entrevista con la familia.

Generalmente, será el coordinador de trasplantes del centro, tras haber realizado una primera evaluación del caso, quién dirigirá la entrevista familiar, de forma conjunta con el equipo pediátrico que atiende al niño (este procedimiento deberá adaptarse a cada centro). Durante la entrevista, será imprescindible informar sobre:

Lugar donde se va a realizar la retirada de las medidas de soporte (UCIP/UCIN, antequirófano o quirófano).
Lugar y tiempo del que dispondrá la familia para la despedida.
Posibilidad de que no se pueda llevar a término la extracción de órganos a causa de que el fallecimiento no se produzca en un tiempo compatible.
Posibilidad de ejercer la oposición a la donación de forma general o específica de un órgano o tejido.
Medidas ante-mortem necesarias.
Duración del proceso de extracción de órganos y tejidos.
Aspecto que tendrá el cuerpo de su hijo/a tras la intervención.

Ilustración 88. Secuencia DACp. Fuente: Recomendaciones nacionales sobre donación pediátrica. Asociación Española de Pediatría (AEP) y Organización Nacional de Trasplantes (ONT). 2020. https://www.ont.es/wp-content/uploads/2023/06/Recomendaciones- Nacionales-sobre-Donacion-Pediatrica.-Mayo-2020.pdf

Una vez obtenido el consentimiento para la donación, se llevará a cabo la adecuación de medidas terapéuticas, llevándose a cabo preferiblemente por el equipo asistencial de cuidados intensivos, puesto que es el que ha mantenido relación con el paciente y sus padres/tutores durante el ingreso. Se recomienda que se lleve a cabo en quirófano (o sala cercana), facilitando y fomentando que la familia permanezca junto al niño hasta la certificación del fallecimiento; mientras que el equipo quirúrgico, ya preparado, permanecerá fuera, a la espera de que el coordinador de trasplantes indique el inicio de la cirugía.

La certificación del fallecimiento, se deberá realizar por un equipo pediátrico de cuidados intensivos ajeno al proceso de donación, mediante la constatación de forma inequívoca, de la ausencia de circulación y respiración espontáneas durante un periodo no inferior a 5 minutos. La ausencia de circulación se demostrará mediante el hallazgo de asistolia en un trazado electrocardiográfico continuo o la ausencia de flujo sanguíneo objetivada en la monitorización invasiva de la presión arterial.

Medidas Pre-Mortem:

Son aquellas actuaciones que se realizan para facilitar la DAC y comprenden:

Traslado del paciente a quirófano (o sala cercana al mismo), acompañado por sus familiares.
Administración de fármacos con el objetivo de mejorar la viabilidad de los órganos. El principal fármaco utilizado, será la heparina, empleado para facilitar la perfusión y la preservación de los órganos. Se podrá administrar antes de la retirada de las medidas de soporte vital, tras su retirada cuando la PCR es inminente o incluso tras la PCR.
Canulación central de grandes vasos, destinada a permitir la infusión de líquidos de preservación o establecer un sistema de perfusión regional normotérmica (PRN) (perfusión de los órganos abdominales con dispositivos de circulación extracorpórea con membrana de oxigenación [ECMO]), con el objetivo de reducir el tiempo de isquemia caliente de los órganos. Este procedimiento puede realizarse pre-mortem o post-mortem, siendo decisión del equipo quirúrgico, con el acuerdo del coordinador de trasplantes.
Realización de fibrobroncoscopia en el caso de valorarse la posibilidad de donación pulmonar.

Estos procedimientos requerirán consentimiento específico de los padres, independiente del de la donación para poder llevarse a cabo.

Técnica de extracción de órganos en la DACp:

Al hablar de las técnicas de extracción de órganos, debemos tener claros los siguientes conceptos:

Tiempo de isquemia caliente total: tiempo que trascurre desde la retirada de las medidas de soporte vital, hasta el inicio de la preservación de órganos in situ mediante PRN o hasta su extracción total y preservación externa.
Tiempo de isquemia caliente verdadera, real o funcional: tiempo que trascurre desde el comienzo del primer episodio de hipotensión significativa tras la retirada de las medidas de soporte vital, hasta el inicio de la preservación mediante PRN o hasta la extracción y preservación externa del órgano.
Tiempo de preservación in situ: tiempo que trascurre desde el inicio de las maniobras de preservación in situ mediante PRN hasta el inicio de la extracción.
Tiempo de isquemia fría: tiempo que trascurre desde el inicio de la perfusión fría del órgano con líquido de preservación hasta la cirugía del trasplante.

Se establece la estimación de los siguientes tiempos de isquemia caliente para cada órgano:

Todos estos tiempos serán registrados por el coordinador de trasplantes con el fin de garantizar la trazabilidad adecuada de cada órgano.

En cuanto a la técnica de extracción de los órganos, podemos distinguir dos tipos:

EXTRACCIÓN SUPER-RÁPIDA DE ÓRGANOS (tanto en adultos como en niños). Consiste en un procedimiento quirúrgico especializado y acelerado que se realiza para retirar los órganos de un donante fallecido en un periodo de tiempo extremadamente corto, con el objetivo principal de minimizar el tiempo de isquemia del órgano a temperatura corporal y preservar así su viabilidad y funcionalidad de cara a su próximo trasplante.

Para ello, una vez que se inicia la técnica quirúrgica, se realizará una laparotomía media y canulación aórtica, procediendo inmediatamente a la infusión de líquido de preservación, junto con enfriamiento tópico con hielo.

Posteriormente se canulará la vena cava infrarrenal para realizar el drenaje venoso, además de realizar el clampado vascular aórtico para limitar la infusión de líquidos a los órganos intraabdominales.

Los órganos serán extraídos en bloque o por separado, procediendo a su reperfusión con solución de preservación, empaquetado y etiquetado para ser implantados posteriormente.

TÉCNICA DE PRESERVACIÓN IN SITU DE LOS ÓRGANOS MEDIANTE PRN. En los últimos años, se ha adquirido gran experiencia con la PRN mediante ECMO, sobre todo en pacientes adultos, sin embargo, aunque en el caso de pediatría es escasa, es presumible que sus ventajas sean extrapolables.

Consiste en la instauración de un flujo sanguíneo en los órganos abdominales con sangre oxigenada y normotérmica, aportada mediante ECMO. Se convierte así la extracción urgente en un procedimiento pseudo-electivo, similar al de la donación en ME, reduciendo el riesgo de accidentes quirúrgicos y la pérdida inadecuada de órganos.

Independientemente de la técnica empleada, una vez extraído el órgano, se iniciará su preservación fría mediante la sumersión del órgano en líquido conservante específico a temperatura por debajo de la corporal.

Cuidados post-extracción de órganos

El equipo de trasplantes tratará en todo momento con el máximo respeto el cuerpo del donante, utilizando prótesis para la reconstrucción de la integridad del cuerpo si es necesario.

En cuanto a los órganos, unas vez extraídos, deben preservarse para garantizar su correcto funcionamiento posterior. Clásicamente se ha utilizado la PRESERVACIÓN ESTÁTICA FRÍA, consistente en conservar el órgano en un recipiente estéril, rodeado de líquido de preservación específico para ese órganos a una temperatura aproximada de 4 ºC hasta su trasplante y posterior reperfusión en el receptor.

En el caso de los riñones, puede realizarse una conservación mediante PERFUSIÓN HIPOTÉRMICA PULSÁTIL con máquinas de perfusión, originando una menor incidencia de fallo primario del injerto, menor función retardada del injerto y menores tasas de hospitalización y necesidad de diálisis post-trasplante.
Experimentalmente se están realizando programas de preservación de pulmones e hígado de donantes en asistolia con máquinas especiales de preservación en hipotérmia o normotermia con líquidos de preservación especiales o sistemas de recirculación de sangre, sin embargo, los datos aún son muy limitados.

BIBLIOGRAFÍA

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