1. CONCEPTOS BÁSICOS
CONTAJES:
- INICIAL: la enfermera instrumentista hace un conteo de gasas, compresas e instrumental presentes en la mesa de instrumental. La enfermera circulante registrará los datos.
- FINAL: justo antes del cierre del peritoneo, pleura, víscera o cavidad hueca y al cerrar piel o finalizar procedimiento si no hay incisión quirúrgica. El cirujano NO PODRA CERRAR la cavidad sin el recuento de la instrumentista no es correcto. Deberá revisar la cavidad.
Los contajes SIEMPRE deben hacerse por la MISMA persona. Las gasas y compresas deben tener una marca RADIOPACA en la medida de lo posible, y NUNCA se cortarán, ni saldrán del quirófano hasta el fin de la cirugía. Las cajas de instrumental deben tener un registro (en el quirófano y/o la unidad de esterilización) del número de instrumental que poseen en su interior.
2. RECOMENDACIONES
Países como EEUU, UK, Australia, Sudáfrica o Canadá han realizado diversos estudios, protocolos y guías con el fin de evitar los llamados “never-events”, errores médicos que no deberían ocurrir nunca. Organizaciones de esos países han estandarizado recomendaciones para que esos eventos no ocurran y se ha registrado un descenso importantísimo de oblitos quirúrgicos. Algunas de las recomendaciones más importantes, de la Join Commission, el American College os Surgeons y la OMS son:
- La primera y más importante de todas es sin duda la realización de un listado de verificación quirúrgica (check list).
- Realizar un protocolo para estandarizar la forma en que se realiza el contaje durante las intervenciones.
- Siempre contabilizar el instrumental quirúrgico. Es evidente que hay cierto instrumental que en según que cavidades no puede entrar, pero como norma general debemos acostumbrarnos a contar las pinzas, bulldogs, agujas de titus, mosquitos, kochers, criles, etc... En algunos centros se ha empezado a poner en marcha una de las recomendaciones mas actuales: trazar todo lo que se abra sobre la mesa quirúrgica mediante lectores de códigos de barras o código QR.
- Siempre contar todo lo que venga en paquetes de mas de una unidad. Aunque creamos saber que en un paquete viene 10 gasas, o 5 compresas, a veces, vienen mas o menos dentro del paquete y debemos saber el numero exacto para no alterar el contaje final.
- No abrir en la mesa quirúrgica gasas y compresas con y sin contraste a la vez. Esta practica que aun se puede ver en algunos quirófanos no debe llevarse a cabo por la posibilidad de error de contaje que ello provoca.
- No poner cubos de basura cerca de la mesa quirúrgica. Poner una mesa de contaje y en los casos en que el instrumentista o cirujanos necesiten tirar algo se les acercara el cubo. La mayoría de los contajes que dan erróneos se deben a compresas, gasas e incluso instrumental que ha ido por error a los cubos de la basura.
- Aunque normalmente se detecta el fallo sin ninguna consecuencia, en algún caso se ha tenido que realizar una radiografía de control para cerciorarse de que no había oblito en la cavidad, radiando al paciente sin ninguna necesidad.
- Apuntar de manera clara el número de instrumental, gasas, compresas y torundas. Este punto es importante y debe llevarse a cabo de manera rigurosa.
- No utilizar gasas ni compresas con contraste fuera del campo quirúrgico. Para usos fuera del campo quirúrgico como sujetar el tubo endotraqueal, realizar un taponamiento nasal o faríngeo, para coger una vía, etc.…usar SIN contraste
- Aunque es una practica cada vez menos extendida, en algunos hospitales aun se introducen paños estériles de tela en grandes cavidades, pero esta practica esta totalmente desaconsejada, sobe todo en cirugías con gran perdida de sangre porque se enmascaran fácilmente y es muy fácil que se olviden dentro. Registrar qué se introduce y cuándo se extrae.
- Cada vez mas a menudo en ciertas cirugías se requiere el llamado packing cuando no es posible un cierre directo en el momento de la intervención quirúrgica. Esta técnica puede realizarse con material ajeno al presente en la mesa durante la intervención y que será sin contraste, o puede realizarse con compresas de contraste presentes en la mesa quirúrgica. En el segundo de los casos es muy importante dejar constancia en el registro de enfermería de las compresas con contraste que van en el empacado. De la misma manera, cuando recibamos a un paciente en el quirófano que porta un empacado anterior, debemos contabilizar y registrar el numero exacto de compresas con contraste que se ha extraído de la cavidad.
- Vigilar en todo momento tanto la circulante como la instrumentista el numero de drenajes que se echan al campo. No es frecuente, pero se han dado casos de drenajes no fijados a piel olvidados en la cavidad.
- El trabajo en equipo y trabajar en un ambiente de confianza es mas importante de lo que podamos creer. Numerosos estudios han demostrado que trabajar dentro de un ambiente distendido y amable, en el que no se tenga medio de decir lo que se opina o en el que puedas comunicar las cosas, mejoran sustancialmente el resultado del trabajo.
- Evitar distracciones durante el trabajo es otro de los factores a tener en cuenta. Se han publicado trabajos en los que se habla de la influencia negativa de los móviles y particularmente en un quirófano. Pero no solo los móviles nos pueden distraer, el transito constante de gente, varias conversaciones a la vez en un quirófano y con volumen alto, etc., también nos pueden llevar a equivocarnos.
- La enfermera circulante e instrumentista deben realizar el contaje de forma separada y comunicarse el resultado la una a la otra cuando ya hayan finalizado sus respectivos contajes. Esto se debe a que, si una cuenta antes y dice el resultado en voz alta, puede sesgar el contaje de la otra y entonces el resultado, aunque diese correcto seria fallido.
- Si alguna hoja de bisturí, aguja de sutura o cualquier otro instrumental se rompiera en el trascurso de la intervención, la enfermera instrumentista deberá asegurarse de encontrar todos los pedazos. En el caso de no encontrarlos, debería quedar registrado.
- Al finalizar el contaje deberá decirse en voz alta y todos los miembros del equipo (enfermera instrumentista, enfermera circulante y cirujanos), deberán confirmar haberlo escuchado.
Dicrepancia de contaje
Cuando el contaje no es correcto la secuencia de acciones es:
- La enfermera circulante realiza un nuevo contaje en busca de la gasa, compresa, lentina, torunda o pinza que no aparece, por si hubiera hecho mal el recuento. La instrumentista insta al equipo quirúrgico a revisar la cavidad, los paños y el entorno estéril.
- La instrumentista DETIENE el cierre. El cirujano no debe cerrar la incisión si el contaje no es correcto.
- Todo el equipo (no estéril) revisa el quirófano: mesas, cajas y basuras, reabre los paquetes de contaje de gasas y compresas, y vuelca el contenido de los cubos de la basura.
- Como última instancia se solicita la escopia para localizar la gasa/compresa/torunda/lentina o instrumental en el cuerpo del paciente. Se extrae, se recuenta y si es correcto: se cierra la incisión.
Detener el cierre de la incisión al cirujano, a menudo provoca situaciones de tensión en el equipo, no hay que olvidar que la jerarquía quirúrgica no es vertical, es un diagrama de colaboración en la que todos los miembros del equipo tienen sus funciones y sus obligaciones, éticas y legales, si bien en última instancia, el máximo responsable de una negligencia en el contaje será el cirujano a cargo de la cirugía, también la enfermera es personal implicado, por lo que la sentencia, si la hubiere nos atañe. El contaje de gasas, e instrumental, es RESPONSABILIDAD de la enfermería.