1. TRASPLANTE DE HÍGADO
El trasplante de hígado solamente debe indicarse cuando hayan fracasado otros procedimientos terapéuticos, o la esperanza de vida de los pacientes afectados por la hepatopatía sea inferior a un año. El método más ampliamente utilizado para calcular el pronóstico de los pacientes con cirrosis hepática es la clasificación de Child-Pugh. La cirrosis hepática de origen alcohólico, constituye una de las indicaciones más frecuentes en nuestro medio. El porcentaje de estos pacientes en las listas de espera en España es del 40%. El requisito para la inclusión en lista de espera es un periodo de abstinencia de seis meses (con controles aleatorios de alcoholemia en cualquier consulta, suponiendo la penalización de otros seis meses) y que el paciente no ha mejorado de su hepatopatía tras dicho periodo.
Dada la complejidad de algunos pacientes con esta etiología es importante una adecuada valoración psiquiátrica, así́ como un entorno y apoyo familiar adecuado, el porcentaje de recaída tras trasplante es altísimo. Las características y los criterios de aceptación de los donantes para hígado han evolucionado a lo largo de los años, gracias a la mayor experiencia y avance de los cuidados postoperatorios, de forma que hoy se aceptan como injertos válidos, hígado que no hace más de diez años hubiesen sido rechazados. La disminución de los donantes por TCE (entre otras cosas, por la obligatoriedad del uso del casco en las motos, el aumento del endurecimiento de las sanciones en carretera, y la mayor seguridad de los vehículos), ha hecho cambiar la proporción en la causa de muerte de los donantes, que hoy es mayor por ACV que por traumatismo.
Como consecuencia de esto, la aceptación de un donante se ha hecho más compleja, puesto que los hígados son de peor “calidad” y toleran peor la agresión que supone todo el proceso de muerte cerebral, extracción, preservación, isquemia fría y reperfusión.
- Preparación y posición del paciente: decúbito supino con ambos brazos en cruz.
o Protocolo de receptor del centro. (ducha, enema, inmunosupresión, ATB, etc.)
o Rasurado del abdomen con rasuradora eléctrica.
o Consentimientos firmados, ayunas correctas (O NO) y alergias registradas en gráfica e historia clínica. En ocasiones la aparición de un órgano es repentina y no da tiempo a avisar con antelación al receptor, por lo que muchas veces no están en ayunas. No es una cirugía que se pueda demorar por lo que en la inducción y hasta inflado de globo endotraqueal del tubo se realiza maniobra de Sellick.
o Antibioterapia según protocolo del centro (generalmente Claforan® 2 gr. Y Ampicilina 1 gr.). Que se repetirá cada 4 horas.
o Retirada de prótesis, objetos metálicos, joyas, etc.
o Colocación de medias de compresión.
o Colocación de sistema de aire alternante en las EEII.
- Anestesia: general con intubación orotraqueal.
o Bombas de perfusión, según protocolo del centro hospitalario, que como norma general incluyen: fentanest, Nimbex, noradrenalina, etc.
o Medicación habitual:
-. Cloruro cálcico.
-. Lidocaína 1%.
-. Fentanest.
-. Solumoderín 500 mg.
-. Bicarbonato 1 M.
-. ATB (p.ej. Cefotaxima 2 gr y ampicilina 1 gr).
o Monitorización no invasiva de EKG, PANI, Fr/C, SatO2, BIS y TOF.
o Monitorización invasiva de PA y PVC.
o Colocación de electrodos del DESA®.
o Se preparan las mesas para canalización de vías centrales y periférica de gran calibre:
-. Yugular con MAC® dcha.
-. Arteria radial izq.
-. Arteria femoral dcha.
o Sondaje vesical y recogida de urocultivos.
o Sondaje nasogástrico a bolsa.
o Colocación de las perneras de inflado alternante antitrombóticas.
o Colocación de las placas de bisturí eléctrico y argón en cada EEII, procurando que los cables queden por encima de la extremidad, no por debajo.
- Materiales e instrumental: Equipo de paños de cirugía hepato-renal.
o Caja de trasplante hepático que además del instrumental habitual de cirugía incluirá:
-. Tijeras en número y longitud variable: Metzembaun finas y gruesas, Pott derechas e izquierdas, tijera aguda de arteria, Harrington, Mayo curvas y rectas.
-. Disecciones con dientes (X2), sin dientes de diversos tamaños, DeBakey de tres tamaños, pinzas de hemostasia finas...
-. Clanes vasculares: de aorta, Satinsky, Leland-Jones, Derras y Glover de diversos tamaños y curvaturas.
-. Clanes intestinales
-. Clan de Stuart con tornillo de seguridad.
-. Separador ortostático.
-. Valvas Doyen de ángulo recto pequeña, mediana y grande.
-. Valvas suprapúbicas, grande (arco costal derecho) y mediana (arco costal izquierdo) con compás de sujeción para arco.
-. Valvas de Harrington (X2).
-. Sonda acanalada y estilete.
-. Bull-dogs metálicos.
o Caja de instrumental fino (de titanio):
-. Porta agujas Castroviejo.
-. Disección.
-. Tijera de microcirugía.
-. Clanes Leland-jones, Derras y Glover finos de titanio.
o Vessel-loops de varios calibres.
o Cinta de Nylon y tortores.
o Endogia® roticulator para porta.
o TA® 30 para sellado de la cava infrahepática del donante.
o Suero de 100 ml y 1 amp de Heparina sódica (preparación y anastomosis de la arteria, comprobación de flujo, fuga y limpieza del campo).
o Jeringas de 2, de 10 y de 20 cc con Abocath® del 20, 18, 16 y 14.
o Papaverina (para estimular la contractilidad de la arteria hepática tras anastomosis.
o Bisturí eléctrico y punta larga + dos lijas.
o Argón®.
o Goma de aspirador y Yankauer grueso (X2).
o Aspirador de luz e irrigación de suero tipo (Vital-Vue™).
o Protectores de mosquitos.
o Surgicel y surgicel fibrilar.
o Torundas de bola pequeñas y medianas.
o Equipo de suero, alargadera y conexión universal (purgado del hígado durante la anastomosis de las cavas y la porta).
o Suero Ringer lactato a 4 oC.
o Suero caliente.
o Medidor de flujos y sondas de varios números.
o Fogarty nº 2. Para limpiar la vía biliar.
o Drenaje de Kehr, conexión universal con lado luer® y bolsa estéril de SNG.
o Suturas:
-. Prolene® dos agujas: 3/0, 4/0, 5/0, 6/0 (X2), 7/0 y 8/0.
-. Seda del 1 para plicatura diafragmática, si fuera necesario.
-. Ligaduras de seda: 0, 2/0, 3/0 y 4/0.
-. Polisorb® del 1 para sutura del panículo adiposo inferior tras incisión y mejorar la visibilidad del campo.
-. Polisorb D-Tach™ sin abrir. Se emplea en caso de rasgado de asa intestinal.
- Técnica quirúrgica: la técnica quirúrgica de trasplante de hígado se divide en tres fases: la fase de hepatectomía en la que se retira el hígado enfermo, la fase de implante, en la que se sitúa el nuevo hígado y se realizan las anastomosis de las cavas suprahepáticas, la porta y la arteria hepática (dentro de esta fase de implante se encuentra el tiempo de isquemia fría y de isquemia caliente) y la fase de la vía biliar y cierre por planos.
Fase Hepatectomía
En esta primera fase la instrumentista colabora con la colocación de los paños, el Ioban®, y facilita la circulante los extremos del bisturí eléctrico, el argón y los dos aspiradores, el normal y el Vital-Vue™. La instrumentista coloca su mesa de trabajo introducción de la por los pies del paciente llegando, más o menos, a la altura de las rodillas colocando la mesa “almacén” de instrumental adjunta a la otra y ligeramente hacia su costado derecho (de tal manera que acceda al instrumental sin tener que desplazarse). La circulante coloca una mesa auxiliar detrás de la instrumentista y se apunta hora de inicio de la cirugía.
Con bisturí frío el cirujano realiza la incisión transversa subcostal bilateral, disección por planos y hemostasia con bisturí eléctrico y argón hasta llegar a plano muscular, y se procede con la disección hasta llegar al peritoneo. Se colocan las valvas suprapúbicas, para ello se la instrumentista facilita compresa húmeda para proteger las costillas de la tracción y le da al cirujano y ayudante las dos valvas con sus dos compases, la grande al lado derecha y la mediana al lado derecho traccionan de tal manera que el tórax quede lo más abierto posible aumentando el campo visual del hígado. El ayudante de sutura del panículo adiposo o inferior para ampliar el campo quirúrgico.
Con una tijera fuerte tipo Harrington se secciona el ligamento redondo para ello se colocan dos pulmones con la tijera se corta entre ellos y se colocan ligaduras de cero en cada extremo. Ahora comienza la disección del hilio hepático, en esta fase se facilita constantemente y dependiendo de la situación, tijeras de disección fina tipo meten Brown, disector de ángulo recto, torundas de bola, bisturí eléctrico, ligaduras y tijera de hilos. Es importante que la instrumentista tengo una buena visión del campo quirúrgico, así sabrá en todo momento de la disección si es preciso ligadura o solo eléctrico, sin necesidad de que el tiempo quirúrgico se aumente.
Se clampa la arteria hepática y se selecciona, (se apunta hora de sección de arteria) se localiza la vía biliar se liga con ligadura y se secciona (hora de sección de vía biliar). El cirujano comienza con la liberación de la porta, para ello seguimos con todo el instrumental que hemos comentado, disector, eléctrico, tijeras, ligaduras, hasta tener visualizada y liberado el tramo de puerta deseado. La puerta se secciona con la Endogia® vascular (hora de sección deporta). Secciona ligamentos como el triangular para movilizar el hígado y seguir liberándolo.
Para la sección de las cavas suprahepáticas existen dos técnicas:
-. La técnica clásica, en la que se seccionan las cavas suprahepáticas y las infrahepáticas, por lo que la cava retroperitoneal va con el hígado extirpado. Para ello se coloca clamp suprahepático (generalmente Stuart con tornillo de seguridad y clan infrahepático de Castañeda. Se consulta estado hemodinámico al anestesista, y si da el visto bueno, se seccionan y se extirpa el hígado
-. La técnica “Piggyback”, la más empleada, que consiste en la sección de los ligamentos triangulares derecho e izquierdo, así́ como de los ligamentos coronarios y el falciforme que hace que quede expuesta la vena cava infradiafragmática. Una vez disecada toda la cava retrohepática hasta el origen de las tres venas suprahepáticas, se rodean traccionando del hígado anteriormente, y se coloca el clamp de Klintmalm (o Stuart) alrededor de las mismas, sin ocluir el flujo de la vena cava (en ocasiones se produce un clampaje lateral parcial de la misma). Una vez colocado el clamp la hepatectomía finaliza con la sección de las venas hepáticas a nivel lo más intrahepático posible, con objeto de ganar el mayor segmento posible de vena a anastomosar. El muñón resultante de las tres venas suprahepáticas se convierte en un ostium único seccionando los puentes entre las mismas.
Imagen 7. Campo quirúrgico en trasplante hepático con valvas suprapúbicas.
Imágenes 8 y 9. Coagulador y pieza de mano Valleylab™ argón de Medtronic®.
La circulante está preparada para recepción del hígado, situándose cerca del cirujano con contenedor adecuado. Se identifica correctamente y se facilita a la TCAE para que añada liquido de conservación (formol) para su envío a AP.
Fase II. Implante.
Una vez completada la hepatectomía, se realiza el implante del nuevo órgano que ha sido preparado en la cirugía del banco. Con la sección de todos los elementos vasculares y la extracción del hígado nativo comienza la fase ha hepática, que durará hasta el fin de la anastomosis de la arteria. El material que se emplea en esta fase, debe preparar incluye: un equipo de suelo con el alargadera y conexión universal con lado Luer, un paño plastificado para líquidos, un suero Ringer lactato semicongelado estéril, una jeringa de 20 con Abocath® de 16 o 18 un suero una cápsula con 100 ml de suero y una ampolla de heparina en la que se colocará una jeringa de 10 con un Abocath® de 20, una TA 30 Vascular y suero frío.
El cirujano trae el órgano al campo, comienza la fase fría, por lo que la instrumentista debe tener en la mesa suelo frío nunca caliente. Mientras el cirujano prepara las cavas para iniciar las anastomosis, la instrumentista facilita a la circulante el terminal del equipo de suero que está pintará en el primer Ringer lactato frío, ese tipo de suero estará conectado a la alargadera y a la conexión universal. Se purga el equipo y se conecta a la cánula del hígado (la de la porta). Se perfunden generalmente tres sueros de 500 ml de Ringer lactato mientras se realizan las anastomosis.
Se comienza con la anastomosis de la vena Cava súper hepática, para ello se emplean dos puntos de proviene de 3/0 con dos agujas El campo es profundo por lo que tanto la pinza la disección como el porta serán largos. Mosquito protegido para marcar los cabos mientras no se emplean y anotar comienzo de anastomosis y fin de anastomosis.
El siguiente paso es la sección de la cava infrahepática del donante para ello la instrumentista facilita dos pinzas de Allis largas y la TA 30.
La siguiente anastomosis es la portal, para ello se facilita clan Leland- Jones de porta, tijeras de disección tipo Metzembaun y disecciones vasculares tipo DeBakey. La anastomosis se realiza, generalmente, con dos puntos de Prolene 5/0 de dos agujas, el primer punto montado hacia la derecha y el segundo hacia la izquierda. Al igual que en la cama se facilitan mosquitos protegidos para los cabos mientras no se están empleando. Antes de los últimos puntos se introduce en la boca del 16 conectado a la jeringa de 20 consuelo lactato frío para comprobar que distiende y no fuga. Se registra hora de inicio y fin de la anastomosis portal.
Una vez terminada la anastomosis portal, comienza la reperfusión del injerto, dando por finalizada la fase antehepática. Primero se abre el clamp de la cava (Klintmalm) y posteriormente el clamp de la porta (Leland-Jones). Antes de abrir el clamp portal le cirujano comprueba la estanqueidad de la sutura de la cava y de posibles puntos hemorrágicos. La apertura de la porta debe hacerse de forma gradual y en comunicación con el anestesista. En este momento, se puede considerar que comienza la fase neohepática.
A partir de este momento la instrumentista vuelve a tener suelo caliente en la mesa de hecho se añade al campo abdominal con las cápsulas cantidad de suelo caliente para favorecer el calentamiento del hígado. En este momento la instrumentista vuelve a tener suero caliente en la mesa, de hecho, se añade al campo abdominal con las cápsulas para favorecer el calentamiento del hígado. Se repara la anastomosis de la arteria hepática, para ello se facilita un clamp de arteria (Satinsky) tijeras de disección tipo Metzembaun y de arteria (espatuladas), tipo Pott y disecciones DeBakey, Yarit, y microtijeras y porta- agujas Castroviejo. La anastomosis comienza introduciendo el Abocath® de 20 suero con heparina, se coloca un bulldog blanco para clampar la arteria del receptor y se comienza la sutura con un punto de 7/0 de Prolene® montado hacia la izquierda. Antes de finalizar la anastomosis, se vuelve a introducir suelo con heparina y si no existen fugas, fin de la anastomosis.
Se retira el bulldog blanco y se registra inicio y fin de la anastomosis arterial.
Los cirujanos indican a la circulante el número de medidor que quieren para la porta y la arteria. La medición se realiza inundando el campo con suero fisiológico caliente que la instrumentista facilita y se realiza la medición de flujos y su registro.
Fase III Vía biliar y cierre
Esta fase comienza retirando la vesícula biliar, para ello se facilita la pinza de Duval dos ligaduras de dos ceros y la tijera de disección. Con el Fogarty (conectado a la jeringa de 2 ml) limpia en la vía biliar y comienzan la anastomosis de la vía biliar con Maxon de 6/0 (entre ocho y 14 puntos). Se registra inicio y fin de la anastomosis.
Si se coloca drenaje de Kehr, se coloca empleando el director pequeño un bisturí con hoja del número 15, el estilete y se pasa el Kehr, con la tijera de mayo se recorta y se aboca a la piel con un crile y un bisturí del 11.
Antes del cierre con un bisturí del 23 se obtiene la cuña hepática (del hígado donado) que se envía a analizar. Los tejidos que se envían a l laboratorio de anatomía patológica son:
-. Hígado del receptor
-. Cuña del hígado implantado.
-. Sección de la arteria del receptor
-. Sección de arteria del donante.
-. Vesícula biliar del donante.
Se procede al cierre por planos y grapas en la piel. El Kehr se sutura con varios puntos a la piel y se conecta con una conexión universal a una bolsa. Apósitos y traslado al área de reanimación.
2. TRASPLANTE DE ÓRGANOS: DONACIÓN EN ASISTOLIA
Cuando un paciente ingresa en la unidad de cuidados intensivos se pone en marcha todos los conocimientos y una tecnología compleja de soporte vital proporcionando las medidas terapéuticas necesarias para salvar la vida del paciente. Pero llega un momento en el que hay que decidir la limitación del tratamiento de soporte vital (LTSV) o limitación de esfuerzo terapéutico (LET), esta limitación es para garantizar el bienestar del paciente y aplicar la sedación que sea necesaria, con el fin de garantizar la ausencia total de dolor en pacientes terminales, en situaciones en las que tras las pruebas neurológicas, analíticas y radiodiagnósticas pertinentes, dejan claro y sin ningún género de duda, que la situación del paciente aboca irremediablemente a la muerte. Cuando un enfermo terminal requiere un aumento de sedación para garantizar esa ausencia de molestias, a sabiendas de que con eso se acelera el proceso de morir, no se debe olvidar que la obligación del médico y del resto del equipo, es proporcionar a los pacientes una muerte digna, y esto no incluye solo la ausencia de dolor, sino transmitir al entorno familiar del paciente, una sensación de trato ético, de serenidad y de placidez.
Una vez decidida la LTSV comunicada a la familia y aceptada por esta, el médico intensivista tiene la obligación de pensar en la donación. Es aquí donde comienza la donación en asistolia controlada tipo III de Maastricht.
El protocolo nacional de donación y trasplante hepático en donación en asistolia controlada dice del procedimiento que: “La donación en asistolia tipo III de la clasificación Maastricht o donación en asistolia controlada (DAC) hace referencia a la donación de órganos que acontece a partir de personas en las que el diagnóstico de fallecimiento se ha establecido por criterios circulatorios y respiratorios tras una limitación de tratamiento de soporte vital, decidida conjuntamente por el equipo a cargo del paciente y sus familiares por encontrarse el paciente en una situación clínica en la que cualquier terapia ulterior se considera fútil, o en el contexto de un rechazo de tratamiento”
Una vez acordada la decisión de LTSV, el médico responsable del potencial donante y el coordinador comprueban que no exista en el registro Documento de últimas voluntades, en las que el paciente exprese su negativa a donar. Si no es así, se solicita la donación a la familia, en caso afirmativo se les explica el procedimiento, haciendo hincapié en que el tiempo que transcurre desde la extubación hasta la defunción es impredecible.
El algoritmo de selección de paciente potencial donante en asistolia controlada sigue el siguiente algoritmo
Imagen 10. Algoritmo donación en asistolia controlada.
Se contacta con el equipo hepático con el máximo tiempo de aviso posible. De no ser aceptado el órgano por el equipo de trasplante hepático local o de referencia, el equipo de coordinación de trasplantes del hospital donante realizará la oferta a la Organización Nacional de Trasplantes (ONT). La ONT realizará la oferta a los centros que aceptan hígados de donantes en asistolia controlada por orden geográfico y de turno.
El proceso comienza con la colocación de un E.C.M.O. en la UCI. El empleo de sistemas de oxigenación con membrana extracorpórea se ha incrementado significativamente en los últimos años; ante esta realidad, la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) elaboró en 2018 una serie de recomendaciones que sirvan de marco para el empleo de esta técnica en las Unidades de Cuidados intensivos. Los tres ámbitos de empleo de oxigenación con membrana extracorpórea más frecuentes en nuestro medio son: como soporte cardiocirculatorio, como soporte respiratorio y para el mantenimiento de los órganos abdominales en donantes. (Video explicativo de colocación de un ECMO en UCI: https://www.youtube.com/watch?v=9U8XGMRy1zY).
En la UCI se procede a la canulación y preservación normotermia con oxigenador de membrana EOS ECMO® de la empresa SORIN, montado sobre bomba centrífuga SCP® para restauración del flujo sanguíneo en los órganos abdominales, con sangre oxigenada y normotermia, ocluyendo al tiempo la aorta torácica descendente con un catéter con balón, al objeto de evitar la perfusión coronaria y cerebral durante el procedimiento.
Tras la certificación de la muerte se completará la canulación percutánea de la arteria femoral con un catéter 19 F y de la vena femoral con un catéter 21 F, sobre las guías colocadas previamente. El catéter venoso llega hasta la aurícula derecha, para garantizar el mayor afluente venoso al dispositivo. Se cánula de forma percutánea la arteria femoral contralateral introduciendo un catéter intraaórtico de Fogarty por ella y se hinchará el balón intraaórtico por encima de la arteria mesentérica, con el fin de preservar la recirculación abdominal exclusivamente. Tras ello, se desclamparán los catéteres arterial y venoso y se pondrá́ en marcha la perfusión normotermia de los órganos abdominales, mediante el ECMO. La perfusión se mantendrá́ hasta la extracción de los órganos en quirófano.
Se respeta el derecho de los familiares a estar junto al paciente el periodo previo y posterior a la extubación, informando que puede ser necesario una actuación rápida en el momento del paro cardiocirculatorio, pero se intenta hacerles entender el beneficio de despedirse en el box de UCI y realizar la extubación en el quirófano, dado que el método de elección para la preservación de los órganos es la extracción super-rápida tras los cinco minutos de espera legal, se planteará a familia la realización de la LTSV en quirófano. Se explica a la familia que, en estos casos, no podrán acompañar al paciente durante el procedimiento de LTSV en el quirófano. Será el médico de la Unidad de Críticos, responsable en ese momento del paciente, o el anestesista responsable del paciente durante en el quirófano, el encargado de realizar la misma, así́ como de certificar la muerte por parada circulatoria.
El traslado del paciente desde la UCI al quirófano es realizado por los especialistas responsables del cuidado del paciente y por el anestesista que asistirá durante el éxitus y la extracción del órgano.
Previa a la retirada de la ventilación mecánica o justo antes de la parada cardiocirculatoria, cada centro hospitalario dispone de un protocolo de administración de: heparina, fentolamina o bloqueante alfa adrenérgico. Tanto la familia como el equipo médico y de enfermería deberán entender que el objetivo de su administración es mejorar la función del órgano tras el trasplante y no acelerar la muerte del potencial donante.
Una vez retirada la ventilación mecánica, el anestesista confirmará la muerte tras observar durante 5 minutos la ausencia de curva en la monitorización arterial, ausencia de respiración (apnea) y ausencia de respuesta a estímulos. La confirmación de la muerte será́ firmada por un médico responsable de la Unidad de Críticos donde se encuentre ingresado y siempre ajeno al proceso de la donación. La espera de los cinco minutos debe ser respetuosa, nadie del equipo presente debe olvidar que está ante el fallecimiento de una persona, la ansiedad por evitar que se malogren los órganos no puede hacernos perder el contacto con la realidad que se está viviendo en el quirófano.
El tiempo de observación de paro circulatorio es variable en las diferentes recomendaciones internacionales. En Australia (2010) se aconseja un periodo de observación de 2 minutos. En Canadá́ (2006) las recomendaciones son de más de 2 minutos y menos de 5 minutos. La Society of Critical Care Medicine recomienda al menos 2 min de observación. El IOM recomienda 5 minutos. En España, de acuerdo con el RD 2070/1999, el tiempo de observación necesario para certificar la muerte en parada circulatoria es de 5 minutos.
En todo proceso de extracción-donación, como ya hemos explicado con anterioridad es importante un control exhaustivo de los tiempos en los que el órgano está “sufriendo”. En el protocolo de donante en asistolia Maastricht tipo III se contemplan los siguientes conceptos:
1. “Tiempo de isquemia caliente total”, es el que transcurre desde la retirada del soporte vital hasta el inicio de la perfusión normotermia de los órganos (ECMO).
2. “Tiempo de isquemia caliente verdadera o funcional”, desde el comienzo de una hipoperfusión significativa (generalmente coincide con la desaturación asociada a la extubación) hasta el inicio de la perfusión normotermia de los órganos. Se utilizará como marcador del inicio de una situación de hipoperfusión significativa, el primer episodio en el que se registra una TAS ≤ 60 mmHg (Arteria radial monitorizada) y/o una SatO2 ≤ 80% en pulsioximetría.
3. “Tiempo de isquemia fría” es el que transcurre desde el inicio de la perfusión fría, hasta el trasplante.
La extracción del órgano comienza con incisión de laparotomía inmediata, una vez declarado el fallecimiento, para una extracción súper-rápida. Para que esto pueda darse, la instrumentista y la circulante, durante todo el proceso previo deben tener preparada la mesa de instrumental y todo lo necesario para la extracción del hígado (ver apartado de extracción hepática). La extracción puede seguir los siguientes pasos:
- Realización de laparotomía media.
- Identificación de la aorta abdominal o arteria ilíaca derecha.
- Control de la aorta entre torniquetes vasculares o sedas del número 1 y colocación de cánula e inicio de perfusión de líquido de preservación frio. Hasta aquí́ este procedimiento no debe durar más de 10 minutos para no prolongar el tiempo de isquemia caliente. Se coloca cánula en vena mesentérica superior y se perfunde con otros 2-3 litros de solución de perfusión. Se abre y lava con suero salino frio la vesícula biliar.
- A partir de este momento, se considera que se inicia el periodo de isquemia fría.
- Identificación de la vena cava infrarrenal e incisión de la misma para drenaje venoso que impide la edematización de las vísceras abdominales.
- Incisión de diafragma izquierdo y control de aorta a nivel intratorácico cerrándola con un clamp vascular.
- Relleno del abdomen con líquido frio y hielo pilé.
- Extracción del hígado según protocolo. (ver apartado de extracción hepática)
Otro sistema de canulación-perfusión-extracción es:
En ocasiones, en la colocación del ECMO, se coloca un balón de oclusión (tipo Fogarty) a través de la arteria femoral, durante una hora u hora y media, mientras el ECMO está en funcionamiento, se controla la viabilidad del órgano mediante control analítico. Si es válido, se traslada el paciente a quirófano, se extuba, una vez que pasan los cinco minutos, se infla el balón para realizar “clampaje aórtico y que el ECMO mantenga sólo rego hepático, se inicia laparotomía para canular vía portal a través de la mesentérica, una vez canulado y preparado el sistema de infusión de líquido de conservación (Celsior® a 4 0C) se inicia perfusión: la arteria se emplea la canulada por el ECMO, la vena es la mesentérica y se corta la vía venosa del ECMO para exanguinación a un cubo. La extracción es igual que en la donación de cadáver.
Como hemos comentado, la extracción e implante se sincronizan, por lo que el receptor del hígado ya está preparado, se realiza cirugía de banco del hígado y se procede al trasplante.
3. TRASPLANTE DE RIÑÓN
3.1. Trasplante Renal
El implante renal se lleva a cabo en la fosa ilíaca derecha en localización extraperitoneal mediante incisión ilioinguinal. Esta fosa es la elegida habitualmente, ya que la disposición más superficial de la vena ilíaca facilita las anastomosis vasculares, que se realizan término-lateralmente con los vasos ilíacos externos. En caso de segundo trasplante o en situaciones patológicas arteriales (ateromatosis) o venosas (trombosis venosa previa) se elige la fosa ilíaca izquierda. En terceros o cuartos trasplantes se opta por reutilizar alguna de las fosas ilíacas colocando el injerto más alto
- Preparación y posición del paciente: en ayunas, con los CI firmados.
o Retirada de objetos y prótesis metálicas, joyas, piercings, etc.
o Rasurado con rasuradora eléctrica, si fuera necesario, todo el abdomen.
o Decúbito supino con los brazos en cruz.
- Anestesia: general con intubación oro-traqueal.
o Monitorización no invasiva de EKG, PANI (en EI si fístula AV en ES), Fr/C, Sat O2, BIS y TOF.
o Monitorización invasiva de PVC.
o Canalización de vía periférica en ES (NO EMPLEAR LA FÍSTULA AV).
o Canalización de vía venosa central con Sheldon® o catéter central bilumen en yugular interna derecha.
o Sondaje vesical con Dufour™ de tres luces
o Infusor-calentador de líquidos tipo Level®
o Antibioterapia según protocolo de la institución (p.ej. Ceftriaxona 2 gr.)
o Medicación:
-. Manitol.
-. Solumoderín 125 mg.
- Materiales e instrumental: equipo de ropa de cirugía hepato-renal.
o Caja de instrumental de trasplante renal (similar a la de trasplante hepático).
o Separador Omni-Track®.
o Separador de esponja.
o Goma de aspirador y Yankauer grueso y fino.
o Bisturí eléctrico y lija.
o Hojas de bisturí del 23 y 15 (X2).
o Hemoclips® grandes, medianos y pequeños.
o Vessel-loop y cinta de Nylon.
o Surgicel, surgicel fibrilar y Tachosil®.
o Contenedores estériles tipo Anaclean.
o Protectores de mosquitos.
o Jeringa de cono ancho para rellenar la vejiga.
o Compresas y gasas.
o Torundas pequeñas, medianas y grandes.
o Catéter doble J.
o Drenaje tipo Jackson Pratt.
o Suturas:
-. Prolene® de 5/0 de dos agujas para arteria y vena (X4).
-. Maxon 5/0 para uréter. (X2).
-. Polisorb® 2/0 para la vejiga.
-. -. Polisorb® 2/0 para fijar el drenaje.
-. Stratafix® o grapas para el cierre de piel.
- Técnica quirúrgica: apertura con incisión de bisturí frío del 23 y disección en la fosa ilíaca derecha, el riñón se coloca extraperitonealmente en esa fosa. Disección por planos y colocación de separadores (Omni-Track u ortostáticos) y/o valvas. Durante la disección se emplea tijera fina tipo Metzembaum, disector de ángulo recto, crile y ligaduras y Hemoclips. Cuando la arteria esplénica y la vena renal están expuestas y preparadas se coloca el riñón en el campo quirúrgico sobre paquete de gasas con hielo pilé. Es importante recordar que en la mesa la instrumentista todo el suero es frío y hay hielo pilé de suero fisiológico para hacer paquetes con gasas y mantener el riñón frío hasta reperfusión. Comienzan con la anastomosis de la vena renal termino-lateral a la ilíaca. (el riñón no funcionante NO SE EXTIRPA). Para ello, se coloca clamp de Glover sobre la ilíaca, se hace la incisión con bisturí frío del 11 y tijera de Pott. Se aproxima la vena renal del injerto y se realiza la anastomosis con Prolene® de 5/0. Se retira el Glover para comprobar fugas, se refuerza la anastomosis con puntos sueltos, si precisa.
La anastomosis termino-lateral de la arteria se realiza a continuación, se coloca Glover en la arteria ilíaca del receptor, incisión con bisturí del 11, tijera de Pott y Prolene de 5/0, se comprueba estanqueidad de la anastomosis y se retira el clamp. Fin del frio. Inicio de la reperfusión del riñón. A partir de este momento se verá salida de orina a través del uréter, señal de la buena funcionalidad del implante.
Realizadas las anastomosis vasculares y perfundido el riñón, se lleva a cabo la ureteroneocistostomía que establece la continuidad del tracto urinario entre el uréter del injerto y la vejiga del receptor. Para ello, la circulante llena la vejiga desde el exterior, a través del sondaje vesical con la jeringa de cono ancho con aire o suero. Se clampa la sonda vesical para mantener la tensión de la vejiga durante la sutura del uréter. La instrumentista facilita dos Allis, el disector, tijera y el cirujano realiza un “puente” con las capas de la vejiga, es decir, el uréter no entra directamente en la vejiga, si no que se tuneliza, de tal forma que cuando está llena, “comprime el uréter”. Comienzan la sutura con polisorb® de 2/0 y antes de finalizar colocan el doble J. Cierre por planos, colocación de drenaje Jackson-Pratt®. Grapas o Stratafix® para cierre de piel y apósito.
Imagen 11. Separador Omni-Track.
3.2. Donante Vivo.
La insuficiencia de órganos todavía hoy es el principal factor limitante de los trasplantes, pese al extraordinario trabajo de los equipos de coordinación que consiguen cada año incrementar el número de donantes. La posibilidad de realizar el trasplante vivo-vivo de riñón no está exenta de polémica debido a aspectos como las consecuencias de salud a largo plazo del donante y a los conflictos que pueden surgir cuando donate-receptor son pareja y la pareja se rompe.
El trasplante de riñón vivo-vivo significa que la donación se produce entre dos personas vivas, es decir el riñón donante, no procede de un cadáver, sino que un familiar, pareja o amigo, con la suficiente compatibilidad con el enfermo, cede de manera voluntaria uno de sus dos riñones funcionantes. Las ventajas que proporciona el donante vivo son, en primer lugar, el tiempo en que el receptor del órgano permanece en tratamiento de diálisis es menor al que espera para un trasplante de órgano de cadáver; en algunos casos ni tan siquiera es necesario que se someta a dicha terapia, ya que pueden trasplantarse antes.
La técnica de extracción del riñón donado es muy similar a una nefrectomía, salvo que la extracción requiere de una conservación del órgano para su posterior implante.
- Extracción en donante vivo
La nefrectomía del donante puede ser laparoscópica o abierta. La nefrectomía laparoscópica, es la técnica de elección para la extracción renal en donante vivo, en muchos centros hospitalarios, superando la clásica nefrectomía abierta por lumbotomía. Conlleva menor demanda analgésica, un alta más precoz, una incorporación laboral más temprana y menor alteración de la imagen corporal. Por el contrario, los tiempos quirúrgicos y de isquemia caliente son más prolongados.
- Vía laparoscópica
El abordaje puede hacerse por vía transperitoneal o retroperitoneal. El riñón izquierdo es preferido por la mayor longitud del pedículo vascular; sin embargo, en casos de anomalías anatómicas o pedículos vasculares múltiples (10-30% de los casos), se utiliza el riñón derecho.
Tras el acceso a la cavidad intraperitoneal con 4 puertos laparoscópicos y con presión intraabdominal de 12-15 mmHg se procede en el lado izquierdo a la movilización y retracción medial del colon descendente y a la identificación y disección del uréter izquierdo, preservando su vascularización en la grasa periureteral.
Completada la disección vascular en la máxima extensión posible para asegurar unas anastomosis más cómodas en el receptor, se procede a la liberación de la cara posterior renal, a la sección de los ligamentos esplenorenales y del uréter. El cirujano introduce la mano en la cavidad abdominal a través de mini-incisión (6-7 cm) en fosa iliaca, con ayuda de un dispositivo de Hand-Port® que permite traccionar suavemente del injerto en el momento del clampaje mediante Hemoclips (arteria) o Endogia® (vena) y sección del pedículo vascular.
La alternativa a la extracción mano-asistida exige el embolsado del injerto.
- Vía abierta
Los abordajes posibles son laparotomía media, lumbotomía o técnica mini-incisional subcostal. La disección del pedículo vascular tiene lugar tras la liberación del riñón. Se diseca el pedículo vascular y ureteral manteniendo la grasa periureteral. Se liga la arteria y la vena y se seccionan ambas estructuras junto de la del uréter.
Sea cual sea la técnica de extracción del riñón del donante la premisa que se debe seguir siempre es causar el menor daño y correr los menores riesgos con el donante, para ello, se elegirá de los dos riñones, el que peor se encuentre (litiasis, quistes, cicatrices, etc..) si ambos están en igualdad de condiciones, el que posea pedículo único, y, en tercer lugar, si ambos poseen pedículo único, el riñón izquierdo.
Lo siguiente a tener en cuenta, será que todas las secciones de los pedículos arterio-venosos se realizarán lo más alejados posible de los grandes vasos para evitar la posibilidad de que se suelte un Hemoclip® y lesione los grandes vasos. Eso genera una de las complicaciones, los pedículos arteriovenosos en el momento del implante son más cortos que cuando el riñón procede de donante cadáver.
Tras la extracción del injerto se procede a la perfusión del mismo con líquido de preservación para mantenerlo en isquemia fría de superficie a 4º C hasta el momento del implante. Este tiempo ha de ser el mínimo posible, y se hace coincidir la disección vascular del donante con el inicio de la cirugía del receptor.
4. TRASPLANTE DE CORAZÓN
Las indicaciones de trasplante de corazón y ambos pulmones (TCP) han evolucionado con la mejoría en los resultados del trasplante pulmonar, cuyas indicaciones, por otra parte, tanto de trasplante uni como bipulmonar, están aumentando a expensas de enfermedades para las que sólo el trasplante cardiopulmonar era una opción. Actualmente la necesidad de realizar un TCP viene determinada por el grado de disfunción cardíaca derecha y/o izquierda, la presencia o ausencia de enfermedad coronaria severa y la complejidad de la cardiopatía congénita, en conjunción con enfermedad pulmonar en situación terminal.
Existen varios tipos de trasplante cardíaco, pero el que más se realiza en la actualidad es el trasplante cardíaco ortotópico. En él se sustituyen el corazón del receptor completo por el del donante. Puede realizarse según la técnica bicava, la clásica y la total.
- Preparación del paciente. Con la preanestesia completa, CI firmados y protocolo prequirúrgico del centro completo.
o Decúbito supino con los brazos pegados al cuerpo.
o Se prepara el campo quirúrgico con clorhexidina o povidona yodada: cuello, caras anterior y laterales del tórax y abdomen y tercio proximal de ambos muslos.
- Anestesia: General con intubación orotraqueal.
o Monitorización no invasiva COMPLETA. Con colocación de los electrodos de EKG fuera del campo.
o Monitorización invasiva de PA y PVC.
o Canalización de vía periférica de calibre medio en EE. SS Una vez anestesiado el paciente, se canalizarán dos vías periféricas de gran calibre en las EE.SS.
o Canalización de arteria radial, catéter venoso central y monitorización.
o Sondaje vesical.
o Ecografía transesofágica.
o Bombas de infusión y medicación, como ejemplo:
-. Adrenalina: 1 amp. y 9 cc de suero en jeringa de 10 cc.
-. Atropina: 1 amp.
-. Cloruro cálcico: 1 amp.
-. Lidocaína 1%. 1 amp.
-. Fenilefrina: 1 ampolla en 10 cc de suero para concentración 100 mg/ml. De esa dilución: cargar una jeringa de 10 cc (sigue siendo 100 mg/ml). Cargar 1 cc de la dilución de 100 mg/ml con 9 cc de suero fisiológico para dilución de 10 mg/ml
-. Drogas de anestesia (hipnosis, analgesia y relajación muscular):
- Etomidato 1 amp.
- Midazolam: 10 mg. (1 mg/ml).
- Fentanest: 3 ampollas.
- Anectine: 1 amp.
- Cisatracurio (Nimbex® 5 mg/ml) 2 amp en inducción y en bomba de infusión en una concentración: 5 ampollas (50 mg) en 100 cc de suero fisiológico (extraer el volumen de la dosis del medicamento antes de introducirlo en los 100 ml de suero fisiológico para mantener concentraciones).
-. Medicación en bomba de infusión continua (jeringa o tipo Braun®):
- Noradrenalina: 20 mg en 10 cc de suero fisiológico
- Dobutamina: 400 mg. en 100 cc de suero fisiológico.
- Solinitrina 50 mg (5 amp) en 100 cc de suero fisiológico (extraer volumen para mantener concentración).
- Materiales e instrumental quirúrgico. Equipo de ropa de cirugía cardiaca.
o Caja de instrumental de trasplante cardíaco (similar a la caja de cardiaca básica).
o Palas internas de desfibrilador con cable conector al desfibrilador, internas y externas.
o Sierra esternal.
o Retractor esternal. Separador esternal.
o Pila de marcapasos. Electrodos bipolares y monopolares + cable de marcapasos.
o Equipo del aspirador-recuperador de sangre.
o Bisturí eléctrico y punta larga. Lijas
o Goma de aspirador + terminal Yankauer grueso y fino (varios) más terminal microperforado.
o Equipo de suero. (para recortar y fabricar las vainas del estilete del tortor de Rummel pasa hilos).
o Tortor de Rummel.
o Equipo de suero en Y para infusión del líquido conservante.
o Aguja de cardioplegia y cánula de retroplegia.
o Ioban®.
o Hoja de bisturí frío del 23 (3), 11 (3) y 12(1).
o Equipo de varias cápsulas.
o Gasas y compresas con contraste.
o Hemoclips de varios tamaños.
o Cintas de nylon, cera de hueso, surgicel y teflón.
o Alforjas.
o Jeringas de 20 cc y agujas I.M. y de carga (rosa y verde).
o 2 drenajes tipo Blake® con conexión en Y para conectarlos al Pleur-evac®.
o Pleur-Evac®, uno o dos.
o Suturas más empleadas (varían según preferencias del cirujano):
- Ligadura seda 6 (4).
- Seda 0 o 1 (X2).
- Seda 2/0 (X3).
- Prolene 3/0 aguja grande.
- Prolene 4/0 aguja grande.
- Prolene 4/0 aguja pequeña.
- Prolene 5/0.
- Polisorb 0 (2).
- Sutura metálica de esternón (2).
- Grapas para cierre de piel.
- Apósitos.
- Técnica quirúrgica: el trasplante se realiza con anestesia general y por esternotomía media. Se colocan los paños quirúrgicos tras desinfección del campo dejando expuesto cuello, tórax y cuatro traviesas de dedo por debajo de la apófisis xifoidea. La cirugía comienza con la incisión de piel con bisturí frío del nº 23 y con el eléctrico realizan la disección por planos del tejido subcutáneo, músculos pre-esternales y periostio anterior del esternón. Se realiza la esternotomía con sierra recíproca se coloca cera de hueso y compresas húmedas a cada lado del esternón seccionado y se coloca el retractor esternal.
Se hace una incisión en el pericardio, se inspecciona el corazón y se comienza con la disección de los grandes vasos. Para ello, se facilita al cirujano disección vascular tipo DeBakey para iniciar disección de la arteria aorta y de la arteria pulmonar hasta su bifurcación, eso asegura una longitud adecuada para el implante.
Continúa disecando la vena Cava superior y la vena Cava inferior. Después de tener disecados los grandes vasos, se procede a canulación y cardioplegia.
Se colocan cánulas en aorta y ambas venas cavas para establecer el circuito de Circulación Extracorpórea (CEC), y se diseca el corazón del receptor. Cuando el equipo extractor llega al quirófano con el corazón del donante, se clampa la aorta y las cavas superior e inferior del receptor y se quita su corazón. Es el momento de implantar el corazón donante.
Hay dos técnicas de implantación del corazón donado:
Imagen 12. Miocardiopatía dilatada. / Imagen 13. Receptor tras extracción de corazón en técnica tradicional.
- Técnica biauricular: al quitar el corazón receptor, se deja un casquete de aurícula izquierda que contiene las venas pulmonares, y otro casquete de aurícula derecha con la entrada de las cavas del corazón receptor. Es la técnica clásica o tradicional.
Imagen 14. Receptor después de extraer el corazón con técnica bicava.
- Técnica bicava. Ésta última es la más utilizada en la población pediátrica. En este caso, tras extirpar el corazón enfermo se deja un casquete de aurícula izquierda con las venas pulmonares y las dos venas cavas independientes del corazón receptor.
A continuación, se sutura el corazón donante al receptor adaptando las suturas a la técnica clásica o a la técnica bicava. Se rellena con sangre el nuevo corazón, y al desclampar la aorta comienza a latir el corazón del donante en el receptor. El apoyo de la circulación extracorpórea se disminuye progresivamente hasta retirarla.
Una vez finalizada la cirugía, el paciente se traslada a la unidad de intensivos, donde se continúa el tratamiento postoperatorio e inmunosupresor.
Imagen 15. Receptor tras colocación del corazón trasplantado con técnica tradicional.
Imagen 16. Receptor tras colocación de corazón trasplantado con técnica bicava.
Documentación a consultar para aumentar la información: protocolo nacional de trasplante cardíaco pediátrico ABO incompatible:
http://www.ont.es/infesp/DocumentosDeConsenso/Protocolo nacional Tx Cardíaco infantil AB0i.pdf
Protocolo de trasplante cardíaco infantil:
https://www.trasplantes.net/images/PDF/PROTOCOLO TX CardiacoInfantil2007.pdf
5. TRASPLANTE DE CÓRNEAS
En general, se ingresará al paciente unas horas antes de la cirugía, no es necesario su ingreso el día previo para preparación prequirúrgica.
- Preparación y posición del paciente: Decúbito supino con fijación de la cabeza con cincha para evitar movimientos y almohadillado con rodete de silicona bajo occipital
o Antibiótico tópico en gotas según protocolo del centro, generalmente: ciprofloxacino cada 15 minutos una hora antes de la cirugía.
o Si es una queratoplastia simple: Pilocarpina 2% colirio cada 5 minutos, 3 veces, una hora antes de la cirugía.
o Si es cirugía combinada con catarata, no poner pilocarpina, sino dilatar con fenilefrina y ciclopléjico cada 5 minutos, 3 veces una hora antes de la cirugía.
o En ocasiones, y según protocolo, inyección de cefalosporina de 3ª generación (Primafén® 1 gr. I.M.) previa a la cirugía, si existe alergia a los ß lactámicos, usar gentamicina 80 mg (I.V).
o En pacientes con infección herpética Aciclovir oral, 400 mg cada 12 horas, desde el mismo día de la intervención.
o Urbasón de 40 mg. I.V. en la anestesia dentro del quirófano.
o En pacientes con córneas de alto riesgo: Inmunosupresores: el fármaco de elección en la actualidad, salvo diferencias de protocolo, es el micofenolato de mofetilo (MMF), a dosis de 1 gr. cada 12 horas, comenzando, si es posible, antes de la cirugía.
- Anestesia: anestesia local combinada con sedación o general.
o Monitorización no invasiva de PANI, EKG, Sat O2 y Fr/C.
o Si sedación (o el estado del paciente lo requiere) Oxigenoterapia en gafas nasales a 2/3 lpm.
o Canalización de vía periférica de calibre medio.
- Materiales e instrumental: equipo de ropa de párpados.
o Caja de instrumental de queratoplastia.
o Trépano neumático.
o BSS®, Viscolástico, Healon, etc.
o Suturas atraumáticas de 6/0 y 7/0.
o Parche rígido de protección.
- Técnica quirúrgica
o Selección del diámetro del trépano. Normalmente se utilizan de 7.5 a 8 mm (diámetros menores en niños o cuando existen alteraciones del segmento anterior ocular periférico), o diámetros mayores en reinjertos (con trasplantes de córnea previos).
o Marcaje. Se marca el sitio con el trepano superficialmente, también se puede marcar los radios corneales con violeta de Genciana.
o Preparación del botón donante: Se abre el contenedor y se corta el botón a implantar con un trepano habitualmente 0.2 a 0.5 mm. mayor que el elegido para el receptor. El anillo corneoescleral que sobra se envía a laboratorio para cultivo (aerobios, anaerobios y hongos).
o Excisión de la córnea receptora. Se centra el trepano elegido y se profundiza el corte hasta un 75- 80 % del espesor. A continuación, se entra en cámara anterior con un terminal de Beaver, se inyecta viscoelástico y se completa la escisión del botón con tijeras de córnea (este botón se guarda hasta finalizar la intervención por si ocurriera algo con el botón donante. No debe usarse cauterio, si sangra la herida, usar lancetas empapadas en fenilefrina.
o Valoración del cristalino del receptor. El paso siguiente depende si el enfermo tiene o no catarata:
* Queratoplastia penetrante simple. La córnea donante se transfiere al ojo sobre una cama de viscoelástico y se sutura.
* Cirugía combinada queratoplastia y catarata. la pupila debe estar dilatada preoperatoriamente, practicándose una extracción extracapsular del cristalino con implante de LIO, y a continuación se sutura la córnea donante.
* Sutura del injerto. Se completa la cirugía con la sutura del injerto, para la cual existen distintas técnicas a decidir por el cirujano.
o Oclusión con parche protector (rígido).
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