1. RELACIÓN TERAPEÚTICA Y COMUNICACIÓN
Tristemente, suelen considerarse buenos enfermos aquellas personas que presentan actitudes de sumisión y obediencia hacia los dictámenes del equipo de profesionales, mostrando, con frecuencia, comportamientos dependientes. Sin embargo, la labor profesional de Enfermería consiste en favorecer en la persona en situación de vulnerabilidad la recuperación de la autonomía en todos los sentidos, por lo que el denominado paciente activo tendría que ser el perfil aplaudido. Para conseguir esto, es imprescindible establecer un tipo de relación entre el personal de Enfermería y la persona asistida denominada relación terapéutica o relación de ayuda.
1.1 Definición de relación terapéutica
Interacción entre 2 personas en la que al menos una de las partes intenta promover en la otra parte el desarrollo, la maduración y la capacidad de funcionar mejor y de enfrentarse a la vida de la manera más adecuada, así como una mejor apreciación de sí misma (Rogers).
1.2 Niveles de relación
Según el modelo conceptual de V. Henderson, en referencia al objetivo de autonomía, se podrían establecer 3 niveles en la relación entre el personal de Enfermería y el paciente:
- Como sustituto (suplencia): cuando el paciente no tiene la fuerza, la voluntad o los conocimientos para cubrir sus necesidades de manera autónoma.
- Como auxiliar del paciente (ayuda): el personal realiza cuidados parciales, permitiendo que el paciente realice de manera autónoma aquello que pueda.
- Como acompañante: supervisar y educar al paciente, acompañándolo en su proceso de cambio, siendo este quien ejecuta los (auto)cuidados.
1.3 Características de la relación terapéutica
Profesional: la relación terapética se encuadra dentro de la relación profesional; por lo tanto, está regida por parámetros distintos a los que rigen las relaciones sociales.
Requiere de habilidades y conocimientos por parte del profesional, puesto que su meta es conseguir unos objetivos concretos.
Precisa una correcta gestión de sus fases para favorecer la autonomía de ambas partes.
Asimétrica: la relación entre personal de Enfermería y paciente se erige por una realidad incuestionable: el paciente tiene unas necesidades descubiertas y acude para recibir ayuda.
Encuadrada: es necesario generar una alianza terapéutica, edificada sobre el principio de confianza, buscar consenso entre las expectativas del paciente y el profesional, y personalizar el plan de cuidados.
De transferencia y contratransferencia: constituyen algunas de las posibles complicaciones que pueden surgir y dar lugar al desarrollo de una excesiva dependencia o a actitudes de hostilidad y/o de manipulación.
- Transferencia: lo que el paciente siente en relación con el profesional.
- Contratransferencia: lo que el profesional siente en relación con el paciente.
Expectativas y temores: aparecen en toda relación de ayuda. Las expectativas de los pacientes a veces no están ajustadas a la realidad, lo que activa, a su vez, gran parte de los temores que el personal de Enfermería tendrá que abordar.
- Expectativas más frecuentes: la sanación, la comprensión, la información y el cuidado.
- Temores asociados: ante el temor de que su enfermedad sea “incurable”, el paciente puede mostrarse bloqueado, irritable o en negación. Ante el temor a ser cuestionado, juzgado, no comprendido, puede decidir ocultar información o mostrar comportamientos defensivos. En relación con la necesidad de ser informado y ante el temor a que le oculten información, el paciente puede mostrarse exigente y suspicaz, mientras que las conductas de dependencia facilitarán su necesidad de ser cuidado. De este modo, se anula la autonomía y se favorece la aparición de conductas regresivas en todos los sentidos.
1.4 Fases de la relación terapéutica
Se trata de un proceso de crecimiento personal que tiene una estructura concreta y evoluciona de acuerdo a unas fases o etapas. Se pueden diferenciar 3 momentos:
Fase inicial: cuando se acoge y orienta con el objetivo de
1) conectar, 2) identificar y definir los principales problemas y 3) establecer los objetivos de cuidado.
Fase intermedia: periodo de trabajo, desde la reestructuración a la confrontación, tiene por objetivo 1) analizar recursos y dificultades de las personas en vulnerabilidad, que condicionarán sus estrategias de afrontamiento, y 2) diseñar un plan de acción. La puesta en marcha del plan de cuidados implica valorar su idoneidad y ajustarlo en caso de necesidad.
Fase final: periodo de despedida, bien por alta (de hopsitalización o por defunción), bien por traslado de cualquiera de las personas intervinientes.
1.5 Comunicación
Algunas herramientas básicas e imprescindibles en el proceso de comunicación y relación serían la observación y la escucha.
1.5.1 La observación
La observación es una de las funciones primordiales de los profesionales de la salud. Se trata de una acción intencionalmente dirigida a recoger información (sobre las necesidades del paciente y las condiciones del medio que pueden estar generando interferencia), en la que la persona que observa no actúa en lo observado.
Tipos:
- Sistematizada: atención centrada en el objeto de observación.
- No sistematizada: atención abierta a todo.
- Participante o no participante, en función de si la persona que observa está presente o no en el escenario que observar. Para que la presencia del personal de Enfermería genere la mínima interferencia sobre la conducta del paciente que se está observando y pueda actuar con cierta naturalidad, es necesario crear un clima de confianza.
1.5.2 La escucha
Saber escuchar es un elemento clave para la comunicación eficaz. De hecho, está contemplada en la taxonomía enfermera NIC a través de la intervención (4920) Escucha Activa.
Para que esto pueda darse es importante que prime una actitud empática que permita al equipo de profesionales tratar de entender cómo está viviendo la persona su proceso. Durante la escucha empática, es frecuente que el profesional responda con frases cortas, ajustadas al contexto y con relativa frecuencia. Además de transmitir “Te estoy entendiendo”, las personas que practican una relación empática transmiten sin recelo a la persona enferma cómo se están sintiendo con la información recibida. Finalmente, se habla de empatía avanzada cuando el profesional refleja no solo lo que ha expresado la otra persona, sino lo que ha dejado entrever o ha expresado a medias.
La escucha lleva inherente la condición de receptividad, es decir, una actitud abierta, interesada, atenta en relación con los mensajes emitidos por la persona en vulnerabilidad.
1.5.3 Elementos y barreras en el proceso de comunicación
Se pueden diferenciar, por tanto, distintos elementos que componen el proceso de comunicación:
Emisor: persona que emite el mensaje. Es importante que, antes de emitirlo, el emisor tenga clara la intención del proceso, lo que quiere conseguir a través de la comunicación y, en función de eso, construya el mensaje adecuándolo a las características del receptor.
Receptor: persona que recibe el mensaje. Su capacidad de interpretación se puede ver condicionada por aspectos físicos/fisiológicos (alteraciones sensoriales o neurológicas…) y psicosociales (estado emocional, expectativas, prejuicios, nivel madurativo, cultura…), aspectos que también pueden generar interferencia en la labor del emisor.
Mensaje: viaja través de un canal (medio del discurso, soporte físico, que debe estar bien conservado) y en él se pueden diferenciar elementos no verbales y verbales.
No verbales:
- Kinésica: movimientos, gestos, incluidos los faciales (mímica), con la mirada, la sonrisa, las posturas corporales...
- Proxémica: uso de los espacios: cuán lejos o cerca se sitúa, en qué lugar, si se utilizan elementos barrera...
- Tactésica: uso del tacto: reacciones ante caricias, contacto físico...
- Paralingüística: tono, volumen, melodía, latencia... del discurso oralizado.
Verbales:
- Código: repertorio de señales —léxico— y reglas de combinación —sintaxis— que permiten construir el mensaje; de manera general, el idioma que se utiliza. Ha de ser sencillo, claro y preciso, pertinente e interesante, adaptado, creíble y coherente.
- Feedback o retroalimentación: confirmación, por parte del receptor, no solo de la recepción del mensaje, sino de lo que ha entendido del mensaje.
- Contexto: en el que se da la comunicación puede generar importantes interferencias en el proceso de entendimiento. Uno de los elementos más importantes del contexto (además de las características de hospitalización) es la cultura, que condiciona tanto la vivencia de la enfermedad como la de hospitalización. Por ejemplo: cuando acude al hospital una mujer afectada o en riesgo de mutilación genital, es importante contar con la figura de un mediador intercultural, puesto que es fundamental integrar la práctica dentro de un conjunto cultural.
2. ALGUNAS HERRAMIENTAS IMPORTANTES
Cuando se habla de intervenciones psicosociales desde Enfermería, se hace referencia principalmente al asesoramiento (acciones dirigidas a proporcionar información o a enseñar técnicas y procedimientos de autocuidado) y al apoyo, entendiendo como tal el hecho de proporcionar, por un lado, vías o recursos (apoyo instrumental o material) y, por otro, motivación y acompañamiento emocional (apoyo emocional). Todo ello encaminado a que la persona en vulnerabilidad aumente su percepción de autocompetencia y seguridad, e inicie un proceso de adaptación y aceptación de su situación, apropiándose de ella y afrontándola de la manera más madura y autónoma posible.
Sin embargo, la herramienta más potente con la que se cuenta en Enfermería es la comunicación, como un proceso cuya finalidad es lograr un entendimiento. Para ello, es interesante señalar algunos aspectos fundamentales.
2.1 La asertividad
Comprende un conjunto de herramientas y estrategias de comunicación que pueden ser utilizadas con cierto éxito para hacer frente, entre otras, a las conductas de emocional. La persona asertiva es capaz de hablar de manera clara, ser honesta y comunicarse de manera directa. La asertividad facilita una relación equilibrada, donde la palabra del paciente es considerada valiosa y, por tanto, digna de ser tenida en cuenta. Por ello, los silencios como herramienta de escucha activa se convierten en imprescindibles y la negociación es la clave del entendimiento. Entre las herramientas asertivas cabe destacar el disco rayado (cuyo objetivo es ser más persistente en la afirmación asertiva del discurso de uno mismo), el banco de niebla (consiste en reconocer los argumentos y quejas de los demás, así se puede mostrar acuerdo parcial, sin ofrecer resistencia a sus declaraciones críticas, negar o justificar), la interrogación negativa (que permite explorar el porqué de la crítica de la otra persona) o los guiones DESC (también conocidos como mensajes yo: Describir una situación-Expresar cómo me siento-Solicitar un cambio-Ofrecer consecuencias).
2.2 La persuasión
Es una estrategia orientada a modificar actitudes. Para ello, la persona que persuade ha de resultar creíble, atractiva y cercana; los mensajes emitidos serán preferiblemente positivos (transmiten reto y/o posible beneficio), puesto que persuaden mejor que los negativos (amenazas) o los neutros. Además, cuando la persona a la que hay que persuadir presenta una alta necesidad cognitiva, los argumentos tendrán que ser fuertes y sostenibles. Finalmente, es importante ser consciente de que los estados de ánimo positivos persuaden más que los negativos.
2.3 La indagación
Es una de las estrategias más utilizadas para ahondar en el mensaje del paciente. Consiste en formular preguntas al hilo de lo planteado por el paciente. Por norma general, las preguntas abiertas facilitan un discurso más amplio y más elaborado por parte del paciente que las preguntas cerradas, aunque estas últimas son más oportunas si el paciente se encuentra, por ejemplo, en estado de shock, está muy confundido o su estado anímico es bajo.
2.4 La paráfrasis
Permite facilitar el discurso de la persona. Consiste en repetir el mensaje recibido o su esencia, de tal manera que actúe como facilitador, pero también como feedback, dado que el emisor puede escuchar qué está transmitiendo o cómo está llegando el mensaje a las personas receptoras, pudiendo confirmarlo, completarlo o corregirlo si fuera necesario.
2.5 Las técnicas de apoyo narrativo
Favorecen el relato de los pacientes y la expresión de sus emociones. Dentro de estas técnicas se encuentra el uso de facilitadores (“Siga, por favor”), los silencios funcionales o las clarificaciones. Estas últimas ayudan a la persona enferma a elaborar la información que facilita, puesto que el profesional contrasta lo que ha querido decir y aclara ideas vagas o confusas. Por otra parte, es importante que la persona que escucha presente una baja reactividad al discurso o silencios del interlocutor. En caso contrario, con frecuencia, los silencios, en caso de haberlos, se convierten en disfuncionales.
2.6 Comunicar malas noticias
Finalmente, como caso especial de comunicación, es interesante hacer alusión a saber comunicar malas noticias. De hecho, este proceso puede disminuir el impacto emocional sobre el paciente en el momento de ser informado, permitiéndole asimilar la nueva realidad poco a poco y, al mismo tiempo, afianzar la relación entre profesional y paciente. A ello puede ayudar el protocolo SPIKES (o EPICEE, por sus siglas en español) de Buckman, una estrategia de 6 puntos que ofrece una guía específica para dar malas noticias y que aúna gran parte de las reflexiones en torno a la relación terapéutica e incorpora muchas de las herramientas facilitadas.
Etapas en el proceso de comunicar malas noticias. Protocolo Buckman
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De esta manera, es importante proporcionar la información de manera gradual, dar tiempo para que la persona enferma responda y permitir que formule preguntas que le faciliten entender más profundamente la información recibida. No minimizar o tratar de atenuar las emociones, puesto que abordarlas ayuda a asimilar la información recibida (evitar frases del tipo “No llore, no se preocupe”). La información facilitada ha de ser cierta, evitando dar falsas seguridades a través de respuestas tranquilizadoras sin base razonable (también denominadas reafirmaciones injustificadas: “Ya verá como todo va a ir bien”). Y también ha de responder al criterio de verdad soportable, es decir, que sea comprensible, adaptada y gradual, siempre en consonancia con las capacidades y posibilidades del paciente.
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