TEMA 5. TRASTORNOS DEPRESIVOS

5.1 DEFINICIÓN

Conjunto de trastornos cuya principal característica subyacente es la alteración del estado de ánimo del individuo (ánimo triste, vacío o irritable), acompañado de cambios somáticos y cognitivos que afectan significativamente a la capacidad funcional de la persona.

5.2 CLASIFICACIÓN

5.2.1 Trastorno de la desregulación destructiva del estado de ánimo

Definición: accesos de cólera graves y recurrentes que se manifiestan verbalmente y/o con el comportamiento (agresiones p.ej.) con una intensidad desproporcionada a la situación o estímulo.

5.2.2 Trastorno de depresión mayor

Definición: predomina el síntoma subjetivo de estado de ánimo deprimido y una reducción del interés, en ausencia de clínica maniaca. (nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco).

Epidemiología: aunque la prevalencia de los síntomas depresivos puede llegar a ser del 13-20 %, la prevalencia de la depresión mayor está en torno al 3 %, y casi del doble en mujeres en comparación con los hombres. Puede comenzar a cualquier edad y presenta cierta predisposición genética: la probabilidad de sufrir depresión se triplica si existen antecedentes familiares. Los 6 meses previos al parto se consideran factor de riesgo.
Clínica: según el DSM-V deben aparecer 5 o más síntomas durante mínimo 2 semanas. Al menos uno de los síntomas tiene que ser estado de ánimo deprimido o pérdida de interés o placer (anhedonia).
- Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días (en niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable).
- Disminución importante del interés o placer.
- Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso.
- Insomnio o hipersomnia.
- Agitación o retraso psicomotor (observable también por parte de otros).
- Fatiga o anergia.
- Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada.
- Disminución de la capacidad para pensar, concentrarse o tomar decisiones.
- Pensamientos de muerte recurrentes, ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio…

Pronóstico: a mayor número de recaídas peor pronóstico.
Riesgo de suicidio: el riesgo aumenta cuando la persona empieza a mejorar (aumenta la energía y disminuye la inhibición).
Tratamiento con antidepresivos:
- De elección: inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS).
- Efectos secundarios: boca seca, estreñimiento, hipotensión ortostática, temblores, náuseas, diarrea, alteraciones cardiacas, aumento de peso, problemas hepáticos, disfunción sexual, nerviosismo, malestar, dolor de cabeza, insomnio, interacciones con otros fármacos.
- Para tener en cuenta: aumento progresivo de la dosis hasta conseguir un efecto terapéutico (tarda alrededor de 3 semanas en conseguirse).
- Niños y adolescentes: Suele presentarse con manifestaciones somáticas como cefalea o dolor abdominal, y cambios en el comportamiento.
- Los antidepresivos actúan lentamente, con efectos clínicos visibles entre dos y cuatro semanas. No generan tolerancia ni dependencia. Se absorben por vía oral, se metabolizan en el hígado y se eliminan principalmente por los riñones. Son altamente liposolubles y atraviesan las barreras hematoencefálica y placentaria. Citalopram, escitalopram y sertralina tienen un metabolismo hepático reducido, siendo preferidos en pacientes con enfermedades hepáticas y múltiples tratamientos, especialmente en ancianos.

5.2.3 Revisión GPC depresión (2023)

El manejo de la depresión en el adulto debe seguir un modelo de atención escalonada y de colaboración entre atención primaria y salud mental.

Imagen 1. Modelo escalonado en el manejo de la depresión

Extraído de: Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto. Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (avalia-t); 2014. Guías de Práctica Clínica en el SNS: Avalia-t 2013/06.

Se recomienda evaluar:

Características del episodio: duración, número e intensidad de los síntomas y comorbilidad
Evaluación psicosocial (apoyo social y relaciones interpersonales)
Grado de disfunción y/o discapacidad asociados
Riesgo de suicidio: presencia de intentos previos, otros trastornos mentales comórbidos y abuso de sustancias. Síntomas específicos (desesperanza, ansiedad, agitación e ideación suicida) y otros factores de riesgo (enfermedad Física, cronicidad, dolor, historia familiar de suicidio, factores sociales…).
Respuesta previa al tratamiento.

Tratamiento farmacológico:

Primera elección de tratamiento: los ISRS (Citalopram, Escitalopram, Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina…) son los ATD con mayor evidencia y mejor balance riesgo/beneficio.
Considerar el tratamiento con benzodiacepinas en casos de presencia de ansiedad, insomnio y/o agitación, aunque su uso no debería prolongarse más de 2-3 semanas (prevenir dependencia).
El tratamiento ATD se debe mantener al menos 6 meses tras la remisión del episodio. El mantenimiento se debe realizar con la misma dosis con la que se alcanzó la respuesta.
Para evitar síndrome de discontinuación, el cese de tratamiento antidepresivo se debe realizar reduciendo la dosis de forma gradual (en periodo de 4 semanas). Ante un síndrome de discontinuación (se caracteriza por la presencia de algunos de estos síntomas: irritabilidad, náuseas, insomnio, inestabilidad en la marcha, sudoración y parestesias), considerar reintroducir el ATD original en dosis efectiva y reducir dosis gradualmente.

Estrategias en depresión resistente:

Se recomienda tratamiento farmacológico combinado de ATD y TCC (al igual que en depresión crónica y/o recurrente).
La TCC es la terapia con mayor aval empírico.
Si a la tercera o cuarta semana de tratamiento la persona no presenta respuesta, se podría seguir cualquiera de las siguientes estrategias:
- Cambio de ATD a otro de la misma (preferiblemente ISRS) o distinta familia (de segunda generación).
- Combinación de ATD.
- Potenciación con litio o antipsicóticos.

No existen datos para recomendar potenciación con buspirona, carbamazepina, lamotrigina, valproato, pindolol, hormonas tiroideas, zinc o benzodiacepinas.

La Ketamina no ha sido contemplada por el SNS para el abordaje de la depresión.

La Dirección General de Cartera Común de Servicios del SNS y Farmacia (DGCCSSNSYF) ha emitido resolución de financiación para la indicación de SPRAVATO® (esketamina) en trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento, limitando la financiación en combinación con un ISRS o IRSN, en adultos (18-74 años) que no han respondido al menos a tres estrategias diferentes con ATD, siendo al menos una de ellas una estrategia de combinación o potenciación, en el episodio depresivo grave actual.

La esketamina intranasal puede producir trastornos disociativos, somnolencia, sedación y aumento transitorio de la presión arterial (llegando a producir una crisis hipertensiva). Como medida de minimización de riesgos, la presión arterial debe controlarse antes y después de la administración intranasal de esketamina en un entorno clínico adecuado. Está diseñado para ser administrado por el propio paciente, siempre bajo la supervisión directa de un profesional sanitario, que realizará posteriormente la observación.

La terapia de convulsiones magnéticas (Magnetic seizure therapy) parece ser una tecnología emergente que no se encuentra de momento en cartera de servicios ni se contempla en la GPC.

No se recomienda:

Estimulación del nervio vago
Utilización de Hierba de San Juan (HSJ). Interacciona con fármacos anticoagulantes, anticonvulsivos y anticonceptivos orales.

Ejercicio físico: a las personas con depresión leve-moderada se les debería recomendar programas de ejercicio estructurado y supervisado, de intensidad moderada, frecuencia de 2-3 veces por semana, duración de 40-45 minutos y por espacio de 10 a 12 semanas.

5.2.4 Trastorno depresivo persistente

En dicho trastorno se agrupan el trastorno de depresión mayor crónico y el trastorno distímico del DSM-IV. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día (durante mínimo 2 años; en niños y adolescentes 1 año irritabilidad), presente más días de los que está ausente. En general, son capaces de afrontar las exigencias de la vida diaria.

Tabla 11. Diagnóstico diferencial

5.2.5 Trastorno disfórico premenstrual

Definición: estado de ánimo depresivo de aparición en la mayoría de los ciclos menstruales de aparición en la semana antes de inicio de la menstruación y que mejora unos días después o desaparece en la semana posterior a la menstruación. El diagnóstico se confirma mediante evaluaciones diarias prospectivas de al menos dos ciclos sintomáticos.

Síntomas: labilidad afectiva, irritabilidad, desesperanza, ideas de autodesprecio, ansiedad o tensión, disminución del interés por actividades habituales, dificultad de concentración, cambios en el apetito, anergia, hipersomnia o insomnio. Los síntomas se asocian a malestar clínicamente significativo o interferencia en el ámbito laboral, escolar, social… (ej.: evitación de actividades sociales).

BIBLIOGRAFÍA

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