6.1 DEFINICIÓN
Definición: se caracterizan por la presencia intermitente de episodios (ciclos) de manía y episodios depresivos, que se alternan con periodos de eutimia (estado de ánimo caracterizado por el bienestar, sin tristeza, ansiedad o euforia). Los ciclos pueden durar desde horas (cicladores rápidos) hasta semanas. Se incluye dentro de la clasificación de A. Lobo como trastorno psicótico o potencialmente psicótico. Kraepelin lo denominó psicosis maniacodepresiva.
- Epidemiología:prevalencia en torno al 1-2 %, con independencia del sexo. Edad de inicio alrededor de los 20 años, normalmente con aparición insidiosa y de curso crónico. Cuanto menor es la edad de inicio, más tiende a cronificarse, se presentan episodios múltiples (ciclos rápidos) y aparece más irritabilidad y psicopatología asociada. El TB es el trastorno mental con mayor agregación familiar.
- Clínica de los episodios maniacos:
Tabla 12.
La Escala de Manía de Young sirve para valorar gravedad del episodio maníaco. Los 11 ítems que valora son: euforia, hiperactividad, impulso sexual, sueño, irritabilidad, expresión verbal, trastornos del curso del pensamiento y del lenguaje, trastornos del contenido del pensamiento, conductas agresivas/disruptivas, apariencia, conciencia de enfermedad. La puntuación total oscila entre 0 y 60 ( a mayor puntuación mayor gravedad). Los puntos de corte son
≥ 20 = manía moderada
≥ 30 = manía grave
- Clínica de episodio HIPOMANIACO: manía suave (4 días); no suele requerir ingreso y no se acompaña de sintomatología psicótica.
- Clínica de episodio de DEPRESIÓN MAYOR (desarrollado en apartado 11.2.2).
6.2 CLASIFICACIÓN
6.2.1 Trastorno bipolar tipo I
Episodio maniaco (duración mínima de 1 semana) existiendo antes o después episodios hipomaníacos o de depresión mayor. Representa el clásico trastorno maniaco depresivo o psicosis afectiva (siglo XIX). Los antidepresivos están contraindicados durante el tratamiento de la fase maníaca.
6.2.2 Trastorno bipolar tipo II
Alternancia de episodio de depresión mayor (mínimo 2 semanas) con episodio hipomaniaco (mínimo 4 días). Nunca ha habido un episodio de manía. De aparición más tardía que el TB I. Actualmente, se ha dejado de considerar más leve que el TB II.
6.2.3 Trastorno ciclotímico
2 años (en niños 1 año) de periodos con sintomatología hipomaniaca y depresiva de menor intensidad que el TB II; sin llegar a cumplir nunca criterios de episodio de manía, hipomanía o depresión mayor.
6.3 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Principalmente se utilizan los estabilizadores del estado de ánimo (o eutimizantes) como por ejemplo ácido valproico, carbamazepina, gabapentina o las sales de litio.
El litio tiene un rango terapéutico muy estrecho en fase de mantenimiento (0,6-1,2mEq/l), por lo que requiere controles sanguíneos frecuentes (litemia). La analítica se debe realizar al menos tras 12h de la última dosis. La dosificación habitual es entre 800-1200mg/día. Antes de usar litio, realizar estudio de ECG, analítica con hormonas tiroideas y test de gestación.
Su absorción es intestinal y su eliminación renal, por lo que no requiere pruebas de función hepática; pasa la barrera placentaria y es excretado por leche materna. Como principales efectos secundarios del tratamiento con litio destacan: temblor fino, caída del cabello, diarrea y/o síndrome de polidipsia/poliuria. Los signos más frecuentes de intoxicación (> 2mEq/l) son: náuseas, vómitos, diarrea, temblor, confusión, letargia y coma. El tratamiento indicado de la intoxicación es diuresis forzada con fluidoterapia endovenosa y en caso de extrema gravedad hemodiálisis. Ante signos de gastroenteritis aguda es necesario realizar controles más exhaustivos de litemia, pues el riesgo de toxicidad aumenta (secundaria a la deshidratación). Es necesario retirar el fármaco si aparece: psoriasis, nefritis intersticial o alteraciones del ritmo cardiaco.
A la persona se le recomienda:
- Dieta normosódica sin restricción de agua ni sal.
- Administrar con comidas para disminuir las molestias gástricas.
El tratamiento crónico con litio puede producir bocio, hipotiroidismo y diabetes insípida.
Tabla 13. Interacciones farmacológicas del litio
La carbamazepina es un anti convulsionante usado también como eutimizante. Precisa monitorización de niveles plasmáticos (8-12ug/ml). Es el tratamiento de elección en cicladores rápidos (más de 4 episodios al año). Tiene numerosas interacciones con otros fármacos por ser inductor enzimático.
Los efectos secundarios más importantes son: agranulocitosis, leucopenia, hiponatremia y alteraciones gastrointestinales.
El ácido valproico o valproato también es un anti convulsionante utilizado como eutimizante. Precisa monitorización de niveles plasmáticos (50-100ug/ml). Presenta efectos idiosincrásicos como: hepatopatía severa, pancreatitis, agranulocitosis, trombopenia, poliquistosis ovárica, alopecia y teratogenia (alteración del tubo neural).
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