Caso clínico Nº FC-000002

Caso clínico Nº FC-000002
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Publicado por NAIA ASPIAZU ZALDUMBIDE el 04/12/2013

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC-000002

Enfermedades / Situaciones clínicas

INSOMNIO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 35 años Profesión: camarera País: España

Motivo de consulta: Desde hace más de 6 meses se queja de que casi a diario tarda más de 2 horas en conciliar el sueño, y una vez dormida se despierta varias veces a lo largo de la noche. Por las mañanas le cuesta levantarse, y cuando lo hace se encuentra cansada e irritable. En el trabajo le han llamado la atención por su falta de concentración y su enojo permanente hacia los compañeros y clientes. Antecedentes personales: - No alergias conocidas - Sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés - No toma ninguna medicación

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: El paciente durante el dia se encuentra cansada, lo que le provoca cierta resistencia a la actividad.
5. Dormir / Descansar: Casi a diario tarda más de 2 horas en conciliar el sueño, y una vez dormida se despierta varias veces a lo largo de la noche. Por las mañanas le cuesta levantarse. Se queja de no dormir lo suficiente.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: El paciente se mueve de manera coordinada, controlando el movimiento de una manera estable.
10. Comunicación / Relaciones sociales: En el trabajo le han llamado la atención por su enojo permanente hacia los compañeros y clientes.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Falta de concentración

1. Percepción / Control de la salud: Sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés, no toma ninguna medicación, no tiene alergias conocidas.
2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: El paciente durante el dia se encuentra cansada, lo que le provoca cierta resistencia a la actividad. El paciente se mueve de manera coordinada, controlando el movimiento de una manera estable.
5. Reposo / Sueño: Casi a diario tarda más de 2 horas en conciliar el sueño, y una vez dormida se despierta varias veces a lo largo de la noche. Por las mañanas le cuesta levantarse. Se queja de no dormir lo suficiente.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Falta de concentración.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: En el trabajo le han llamado la atención por su enojo permanente hacia los compañeros y clientes.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00093 - Fatiga r/c deprivación del sueño m/p Cansancio, irritabilidad, falta de concentración	1º mes	3º mes
00095 - Insomnio r/c factores ambientales, malestar físico, estrés, ansiedad y/o entre otros factores m/p La persona informa de insatisfacción con su sueño, de sueño no reparador, de cambios de humor	1º mes	3º mes
00052 - Deterioro de la interacción social r/c déficit de las formas de fomentar la reciprocidad m/p Interacción disfuncional con los demás	1º mes	3º mes

Resultados NOC

0001 - Resistencia

Concentración Actividad

0004 - Sueño

Calidad del sueño Sueño interrumpido

1204 - Equilibrio emocional

Muestra un afecto apropiado Refiere un nivel de energía apropiado Refiere capacidad para realizar las tareas diarias

1502 - Habilidades de interacción social

Relaciones con los demás Cooperación con los demás Parecer relajado

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Utilizar las órdenes, normas y procedimientos como guía del método adecuado de administración de medicamentos Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

6482 - Manejo ambiental: confort

Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes

1850 - Mejorar el sueño

Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño

5616 - Enseñanza: medicamentos prescritos

Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento. Instruir al paciente acerca de las dosis, vía y duración de los efectos de cada medicamento Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la medicación

5100 - Potenciación de la socialización

Ayudar al paciente a que aumente la consciencia de sus virtudes y sus limitaciones, en la comunicación con los demás Animar al paciente a desarrollar relaciones Fomentar la implicación en relaciones sociales ya establecidas

0180 - Manejo de la energía

Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga física y emocional Recomendar la alternancia de periodos de reposo y actividad Observar/ registrar el esquema y numero de horas de sueño del paciente

Discusión del caso clínico

El paciente ha desarrollado una evolución satisfactoria en un tiempo adecuado. Los objetivos propuestos al principio se han conseguido correctamente, podemos decir que las actividades de enfermería realizadas han sido adecuadas para este paciente en particular. A pesar de que los 3 meses de duración de este seguimiento han sido suficientes para evaluar una recuperación favorable del paciente, tenemos que seguir en contacto con él.