Caso clínico Nº FC-000010

Caso clínico Nº FC-000010
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Publicado por Paula Torre García el 06/12/2013

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC-000010

Enfermedades / Situaciones clínicas

HERIDAS
SOBREPESO/OBESIDAD
TABAQUISMO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 65 años Profesión: Carpintero País: España

Motivo de consulta: El paciente acude a la consulta de enfermería del centro de salud con motivo de la retirada de dos puntos de sutura tras un corte en el dedo índice de la mano izquierda hace 7 días. Además, aprovecha para solicitar información en relación al abandono del hábito tabáquico. Antecedentes personales de interés: - Fumador de 4/5 cigarrilos/día - No consumidor de alcohol - No tratamiento farmacológico habitual - No alergias conocidas

1. Respiración: En el momento de la valoración se encuentra eupneico, con una frecuencia de 17 respiraciones por minuto y ritmo regular.
Ausencia de disnea, tos y expectoración.
Comenta que es fumador desde hace 30 años y que normalmente fuma 4 ó 5 cigarrillos cada día. Afirma que quiere dejar de fumar porque sabe que le perjudica y que se lleva planteando el abandono del hábito desde hace unos meses pero que le resulta muy difícil porque la mayoría de sus amistades también fuma. Ahora quiere conseguir dejarlo "de aquí a un mes" y necesita ayuda.
2. Alimentación / Hidratación: Afirma saber que hace excesos con las comidas pero no puede evitarlo.
Realiza cuatro comidas al día: desayuno, comida, merienda y cena. Las comidas y las cenas son copiosas, pues muchas veces repite del primer plato y también come segundo y tercero. Además ahora tiene mucho tiempo libre y cuando está en casa viendo la tele sin saber que hacer pica entre horas ‘’muchas tonterías como frutos secos, chocolate y otros dulces para quitar el sincio’’.
Comenta que muchos fines de semana sale de caza o pesca con los amigos y comen a base de bocadillos de embutido: chorizo salchichón, mortadela…y postres como bizcocho, arroz con leche, rosquillas, tartas, etc., cada fin de semana toca un postre nuevo. Entre sus comidas preferidas están la pasta y las patatas fritas con filetes.
Peso 85,5 Talla 167 IMC 30,6
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Tensión arterial 140/80.
Sale a pasear con su mujer todos los días durante aproximadamente una hora.
5. Dormir / Descansar: Duerme 8 horas por la noche y dice que la siesta de después de comer ‘’no la perdona’’, puede echarse siestas de una hora ‘’tranquilamente’’, se queda atontado viendo la tele y se siente muy bien si duerme un poco.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presenta un corte en el dedo índice de aproximadamente 2 cm, en muy buen estado de cicatrización. Ausencia de dolor.
9. Evitar peligros: Busca ayuda sanitaria apropiada para abandonar el tabaco en un mes.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Tiene interés por aprender estrategias para dejar de fumar.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	m/p asociar la comida a otras actividades; peso corporal >10% ideal según su talla, sexo y edad	1º semana
	00084 - Conducta generadora de salud: abandono del tabaco m/p deseos de buscar un nivel más alto de bienestar	1º semana

Resultados NOC

1004 - Estado nutricional: ingestión de nutrientes

Ingestión calórica Ingestión de grasas Ingestión de hidratos de carbono

1612 - Control del peso

Demuestra progreso hacia el peso objetivo Equilibrio entre ejercicio e ingesta calórica Come en respuesta al hambre Alcanza el peso óptimo Identifica estados emocionales y situaciones sociales que afectan a la ingesta alimentaria

1802 - Conocimiento: dieta

Descripción de la dieta recomendada

1603 - Conducta de búsqueda de salud

160304- Contacta con profesionales sanitarios cuando es necesario 160301- Hace preguntas cuando es necesario 160310- Describe estrategias para eliminar la conducta insana Describe estrategias para maximizar su salud

Intervenciones NIC

1280 - Ayuda para disminuir el peso

Determinar el deseo y motivación del paciente para reducir el peso o grasa corporal Determinar con el paciente la cantidad de pérdida de peso deseada Establecer una meta de pérdida de peso semanal Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos favorables Desarrollar un plan de comidas diarias con una dieta bien equilibrada, disminución de calorías y de grasas

1260 - Manejo del peso

Determinar el peso corporal ideal del paciente Determinar la motivación del paciente para cambiar los hábitos en la alimentación. Ayudar en el desarrollo de planes de comidas bien equilibradas coherentes con el nivel de gasto energético

4490 - Ayuda para dejar de fumar

Ayudar a los fumadores motivados a fijar la fecha para dejar de fumar Aconsejar la preparación de un plan para enfrentarse a los que fuman y evitar estar a su alrededor

5246 - Asesoramiento nutricional

Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio de estado nutricional Proporcionar información acerca de la necesidad de modificar la dieta por razones de salud: ganancia de peso

1160 - Monitorización nutricional

Observar el ambiente en el que se produce el acto de comer Controlar la ingesta calórica Vigilar las tendencias de pérdida y ganancia de peso Pesar al paciente en los intervalos establecidos

Discusión del caso clínico

Para el diagnóstico "Conducta generadora de salud: abandono del tabaco", los objetivos formulados se plantean conseguir en un mes puesto que el paciente ya se ha propuesto dejar de fumar y tiene en mente una fecha.
En el segundo diagnóstico "Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades", los objetivos formulados se intentarían conseguir en un plazo más largo.