Caso clínico Nº FC-000018

Caso clínico Nº FC-000018
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Publicado por AROA DELGADO URIA el 10/12/2013

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC-000018

Enfermedades / Situaciones clínicas

SOBREPESO/OBESIDAD
TABAQUISMO
SEDENTARISMO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 17 años Profesión: estudiante País: España

Motivo de consulta: Acude a la consulta de Atencion Primaria para solicitar la Anticoncepcion Hormonal de urgencia ("pildora del dia despues"), tras haber mantenido relacciones sexuales sin proteccion con su pareja actual. Es la segunda vez en un año que acude a su centro de salud por este motivo. NO ALERGIAS CONOCIDAS FUMADORA DE 20 CIGARROS AL DIA. NO BEBE HABITUALMENTE SOBREPESO.:TALLA 1,59CM Y PESO70 KG. IMC:27,7 ASMATICA DESDE LOS 7 AÑOS EN TRATAMIENTO CON SALBUTAMOL ( a demanda) INTERVEN IDA DE APENDICECTOMIA A LOS 14 AÑOS. NIVELES ELEVADOS DE COLESTEROL EN SANGRE, DE ORIGEN HEREDITARIO; DE MOMENTO SIN TRATAMIENTO FRAMACOLOGICO, SOLAMENTE CONTROL DIETÉTICO

1. Respiración: REFIERE EPISODIOS MATUTINOS DE TOS SECA E IRRITATIVA, CON EXPECTORACION BLANQUECINA EN OCASIONES.
REFIERE DISNEA DE ESFUERZO CUANDO REALIZA ACTIVIDADES DEPORTIVAS DE CIERTA INTENSIDAD, COMO CORRER O JUGAR AL BALONMANO
2. Alimentación / Hidratación: DENTADURA EN BUEN ESTADO , SIN AUSENCIA DE PIEZAS DENTALES Y MORDIDA CORRECTA. LE ACABAN DE RETIRAR HACE 3 MESES EL CORRECTOR DENTAL
PRESENTA UN IMC: 27,7, INDICATIVO DE UN ESTADO DE SOBREPSO IMPORTANTE.
LA PACIENTE REFIERE REALIZAR SOLAMENTE DOS COMIDAS COMPLETAS AL DIA. NO DESAYUNA NUNCA Y PICA ENTRE HORAS ALIMENTOS RICOS EN GRASAS Y AZUCARES ( PATATAS BOLLERIA,ETC...). EN LOS ULTIMOS ANALISIS, PRESENTO NIVELES ALTOS DE COLESTEROL, ALGO QUE REFIERE, YA HA TENIDO EN OTRAS OCASIONES PORQUE REFIERE ES HEREDITARIO. A PESAR DE SABE QUE TIENE QUE CONTROLAR LO QUE COME , NO LO HACE PORQUE REFIERE QUE NADIE LE HA DICHO LO QUE PUEDE Y NO PUEDE COMER.
CONSUME POCO AGUA Y MUCHAS BEBIDAS GASEOSAS
NO PARECE ESTAR PREOCUPADA POR SU SOBREPESO
3. Eliminación: SIN ALTERACIONES
4. Movilidad / Postura: NO REALIZA MUCHO DEPORTE. UNICAMENTE JUEGA EN OCASIONES AL BALONMANO CON SUS COMPAÑEROS DE INSTITUTO. EN EL COLEGIO, FORMABA PARTE DEL EQUIPO DE BALONMANO , PERO AHORA REFIERE QUE NO LE GUSTA TANTA DISCIPLINA Y QUE PREFIERE JUGAR CUANDO LE APETECE; SIN EMBARGO, RECONOCE QUE CADA DIA LE CUESTA MAS JUGAR UN PARTIDO COMPLETO PORQUE SE CANSA MUCHO Y LE DUELEN LAS PIERNAS.
PRESENTA PULSOS DISTALES POSITIVOS, PIEL NORMOCOLOREADA, CON BUENA TEMPERATURA. NO DOLOR A LA PALPACION, NI PARESTESIAS. SE OBSERVAN ALGUNAS ARAÑAS VASCULARES EN AMBAS EXTREMIDADES INFERIORES, SEGUN LA PACIENTE " HERENCIA DE SU ABUELA"
PRESENTA UNA TA: 140/90mmHg; FC: 85lx´
5. Dormir / Descansar: sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Afebril
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: piel integra e hidratada. Pequeñas lesiones vasculares en EEII. Refiere que en ocasiones, sobre todo cuando hace mucho calor o tras hacer deporte, nota las piernas muy cansadas y algo hinchadas
9. Evitar peligros: RECONOCE QUE DESDE QUE COMENZO A FUMAR CON 16 AÑOS HA IDO INCREMENTADO EL NUMERO DE CIGARROS DIARIOS Y SABE QUE LE ESTA PERJUDICANDO SERIAMENTE PORQUE MUCHAS VECES NO PUEDE SEGUIR EL "RITMO" A LA HORA DE HACER DEPORTE
ES CONSCIENTE DE SUS SOBREPESO, PERO REFIERE QUE LE CUESTA NO PICAR ENTRE HORAS
CON RESPECTO AL MOTIVO DE CONSULTA, REFIERE QUE AUNQUE EN EL INSTITUTO, UN GRUPO DE ENFERMERAS DEL CENTRO DE SALUD, LES DAN CHARLAS MENSUALES SOBRE SEXUALIDAD Y LES PROPORCIONAN INFORMACION POR ESCRITO Y METODOS ANTICONCEPTIVOS ( PRESERVATIVO), CONSIDERA QUE ES MUY JOVEN PARA TOMAR LA PILDORA Y CREE QUE LA PILDORA POSTCOITAL NO ES TAN "MALA" CUANDO TE LA DAN SIN PROBLEMAS Y SIN EL CONSENTIMIENTO PATERNO,;ADEMAS REFIERE QUE SOLO HA TENIDO QUE TOMARLA EN OTRA OCASION PORQUE SE LE ROMPIO EL PRESERVATIVO.
10. Comunicación / Relaciones sociales: SIN ALTERACIONES
11. Valores / Creencias: SIN ALTERACIONES
12. Autorrealización: HA REPETIDO UN CURSO DE SECUNDARIA, PERO AHORA ESTA ESTUDIANDO BIEN Y CONFIA EN APROBAR TODO Y PODER ACCEDER A LA CARRERA DE MAGISTERIO
13. Entretenimiento: SOLO REALIZA DEPORTE ALGUN FIN DE SEMANA, SOBRE TODO JUEGA PARTIDOS DE BALONMANO, EN TOTAL DOS O TRES VECES AL MES.
IMC: 27,7
TA: 140/90mmHg
FC: 85lx´
14. Aprendizaje: HA INTENTADO HACER DIETA VARIAS VECES PERO AL FINAL SIEMPRE LO HA DEJADO POR ABURRIMIENTO. TAMBIEN HA IDO AL GIMNASO PERO TAMBIEN SE ABURRIÓ Y LO DEJÓ
A ACUDIDO A UN CENTRO DE ACUPUNTURA PARA INTENTAR DEJAR DE FUMAR, PERO SOLO CONSIGUIO ESTAR 15 DIAS SIN CONSUMIR TABACO

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00092 - Intolerancia a la actividad r/c estilo de vida sedentario m/p DISNEA DE ESFUERZO,EXPRESA FATIGA	1º mes	2º mes
m/p PESO CORPORAL SUPEROR EN UN 20% AL IDEAL SEGUN LA TALLA Y CONSTITUCION CORPORA;APORTE EXCESIVO CON RELACION A LA ACTIVIDAD FISICA ( GASTO CALORICO); ESTILO DE VIDA SEDENTARIO	1º mes	2º mes
00168 - Estilo de vida sedentario r/c conocimientos deficientes sobre los beneficios del ejercicio físico para la salud, falta de motivación, falta de recursos y/o entre otros factores m/p DEMUESTRA FALTA DE CONDICION FISICA, FALTA DE MOTIVACION,FALTA DE INTERES	1º mes	1º mes
00228 - Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c falta de conocimientos sobre los factores agravantes (sobrepeso y obesidad) m/p ESTILO DE VIDA SEDENTARIA; CONOCIMIENTOS DEFICIENTES SOBRE EL PROCESO DE LA ENFERMEDAD; TABAQUISMO	1º mes	3º mes
00126 - CONOCIMIENTOS DEFICIENTES m/p INFORMA DEL PROBLEMA; SEGUIMIENTO INEXACTO DE LAS INSTRUCCIONES ( desconocimiento del uso y abuso de la anticoncepcion hormonal de urgencia)	1º mes	1º mes

Resultados NOC

0407 - Perfusión tisular: periférica

Dolor localizado en extremidades

1627 - Conducta de pérdida de peso

Establece una rutina de ejercicio Controla la ración de alimentos Controla el peso corporal

1603 - Conducta de búsqueda de salud

Realiza la conducta sanitaria prescrita Describe estrategias para eliminar la conducta insana

1625 - Conducta de abandono del consumo de tabaco

Obtiene asistencia de un profesional sanitario Expresa el deseo de dejar de fumar Elimina el consumo de tabaco

0007 - NIVEL DE FATIGA

1821 - conocimiento: prevencion del embarazo

descripcion del efecto del metodo anticonceptivo escogido en la ETS METODOS MECANICOS DE BARRERA

Intervenciones NIC

1260 - Manejo del peso

Animar al individuo a escribir metas semanales realistas en cuanto a ingesta de alimentos y ejercicios y colocarlas en un sitio visible para que pueda revisarlas todos los días Determinar el peso corporal ideal del individuo Tratar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida de peso

5612 - Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito

Ayudar al paciente a incorporar la actividad/ejercicio en la rutina diaria/estilo de vida Informar al paciente del propósito y los beneficios de la actividad/ejercicio prescrito

4050 - Precauciones cardíacas

Determinar la disponibilidad del paciente a aprender a modificar su estilo de vida Instruir al paciente/familia sobre los síntomas de compromiso cardíaco que indiquen la necesidad de reposo Determinar la disponibilidad del paciente a aprender a modificar su estilo de vida

4490 - Ayuda para dejar de fumar

Realizar el seguimiento del paciente durante 2 años después de dejar de fumar, si fuera posible, para dar ánimos Ayudar al paciente a desarrollar un plan para dejar de fumar que se dirija a los aspectos que influyen en la conducta de fumar Aconsejar al fumador de forma clara y consistente dejar de fumar

6784 - PLANIFICACION FAMILIAR: ANTICONCEPCION

DETERMINAR LA NECESIDAD DE PLANIFICACION FAMILIAR EVALUAR LA CAPACIDAD Y LA MOTIVACION DE LA PACIENTE Y SU PAREJA PARA UTILIZAR LA ANTICONCEPCION REGULAR Y CORRECTAMENTE EXPLICAR LAS VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS METODOS ANTICONCEPTIVOS OPRTUNOS

Discusión del caso clínico

A TRAVES DE LA REALIZACION DE ESTE CASO CLINICO GENERADO DE UNA NECESIDAD PUNTUAL COMO ES LA ANTICONCEPCION HORMONAL DE URGENCIA, LOS PROFESIONALES D EENFERMERIA MEDIANTE UN PROCESO DE ATENCION COMPLETO Y ADECUADO , SEREMOS CAPACES DE ABORADAS OTRAS MUCHAS NECESIDADES Y ASPECTOS DE LA SALUD DE NUESTRO PACIENTES QUE SON FUNDAMENTALES PARA GARANTIZAR SU SALUD Y SU BIENESTAR.
CONSIDERO FUNDAMENTEAL EL MANEJO DE LA METODOLOGIA ENFERMERA NO SOLO A NIVEL HOSPITALARIO O DE LA CONSULTA DIARIA SI NO TAMBIEN ES IMPORTANTE LLEVARLA A CABO EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS DE AP