Caso clínico Nº FC-000023

Caso clínico Nº FC-000023
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Publicado por Isabel Ibáñez Ruiz de Arcaute el 15/12/2013

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC-000023

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HERIDAS
PACIENTE ANTICOAGULADO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 58 años Profesión: Labores domésticas fuera del hogar durante 4 horas al día País: España

Motivo de consulta: Herida inciso contusa en zona periorbitaria del ojo derecho que precisa puntos de sutura. La herida ha sido provocada por caída accidental. No pérdida de conciencia. Además presenta hematomas en resto de la cara. No alergias conocidas. No fumadora ni bebedora habitual. Vacunada correctamente. Antecedentes de Fibrilación auricular. En tratamiento farmacológico con sintrom.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Nutrida e hidratada adecuadamente
3. Eliminación: Patrón intestinal diario sin problemas
4. Movilidad / Postura: Tiene conocimiento de los factores de riesgo que pueden ocasionarle hemorragias.
5. Dormir / Descansar: Sueño reparador nocturno de aproximadamente 7 horas. No alterado por consecuencias del accidente
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida inciso contusa en zona periorbitaria superior del ojo dcho. Abundante sangrado. Bordes separados que precisan cuatro puntos de sutura.
9. Evitar peligros: Herida limpia, sin signos de infección con dolor a la palpación.
También presenta cefalea tras el impacto
INR capilar. 2,5. Dentro del rango permitido para la paciente
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Conocedora de su patología y tratamiento farmacológico así como de las indicaciones respecto a : anticoagulación y hábitos de vida saludable.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00206 - Riesgo de sangrado r/c efectos secundarios al tratamiento (anticoagulantes) m/p hematomas en cara	1º día	7º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p herida suturada en cara	1º día	7º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p cefalea tras traumatismo	1º día	7º día

Resultados NOC

0409 - Coagulación sanguínea

Tiempo de protrombina-Tasa Normalizada Internacional (International Normalization Ratio) (TP-INR)*

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Secreción purulenta Contusión cutánea circundante Aproximación de los bordes de la herida

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor

Intervenciones NIC

4010 - Precauciones con hemorragias

Se le aconseja al paciente y familia vigilar aparición de hematomas, así como dolores bruscos de cualquier parte del cuerpo. Vigilar color de la orina y heces. Vigilar si existiera pérdida de conciencia. Se realiza control de INR capilar mediante coagulómetro dando como resultado 1,8 . Su rango deseado es entre 2 y 3. Se modifica dosis de sintrom y se pauta repetir INR en 6 días. Se realiza presión en zona de herida y se sutura dicha herida con cuatro puntos.

3260 - Sutura

Utilizar una técnica estéril Limpiar la piel circundante con jabón y agua u otra solución antiséptica suave

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede

Discusión del caso clínico

La paciente a lo largo de la semana ha reducido el dolor hasta desaparecer. Los hematomas han ido disminuyendo y se ha conseguido un INR dentro del rango deseado.