Caso clínico Nº FC-000031

Caso clínico Nº FC-000031
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Publicado por MARIA ASUNCION FERNANDEZ RUBIO el 11/12/2013

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC-000031

Enfermedades / Situaciones clínicas

ANSIEDAD / ESTRÉS
SOBREPESO/OBESIDAD
TABAQUISMO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 49 años Profesión: Transportista País: España

Motivo de consulta: Acude a la consulta de enfermería derivado por su MAP, tras ser diagnosticado de HTA. Enfermedades anteriores: las propias de la infancia. Apendicectomía a los 17 años. Fumador de 20 cigarros/día Peso 98 Kg Talla 175 cm IMC 32 No hace ejercicio ni cuida dieta Refiere problemas laborales que le causan ansiedad e insomnio.

1. Respiración: Fumador de 20 cigarros/día. Refiere tos y expectoración al levantarse.
Se encuentra en fase de precontemplación.
2. Alimentación / Hidratación: IMC 32.
Refiere no cuidar la dieta, y saber que come más de lo necesario.
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: T/A 145/95 FC:85 latidos por minuto
Buena perfusión tisular periférica. Pulsos pedios y tibiales posteriores presentes
ECG sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Refiere que le cuesta conciliar el sueño y que se levanta cansado. Duerme más o menos 6 horas diarias.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Refiere encontrarse nervioso debido a problemas en el trabajo
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Refiere falta de voluntad para seguir una dieta y dejar de fumar.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p referir dificultad para conciliar el sueño y levantarse cansado	1º semana
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p manifestar preocupaciones debidas a posibles cambios en su situación laboral	1º semana
	00200 - Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca r/c falta de conocimietnos sobre los factores de riesgo modificables (sobrepeso y obesidad)	1º semana
	m/p IMC 32	1º semana
	00188 - Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud m/p ser fumador de 20 cigarros/día	1º semana

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño

0405 - Perfusión tisular: cardíaca

Presión sanguínea sistólica Presión sanguínea diastólica

1627 - Conducta de pérdida de peso

Controla la ración de alimentos Controla el peso corporal

1625 - Conducta de abandono del consumo de tabaco

Expresa el deseo de dejar de fumar

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

1280 - Ayuda para disminuir el peso

Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía Pesar al paciente semanalmente

4490 - Ayuda para dejar de fumar

Aconsejar al fumador de forma clara y consistente dejar de fumar Registrar el estado actual de la actividad de fumar y la motivación para abandonarla

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

Mejorar el sueño

Ayudar a eliminar las situaciones de estrés antes de irse a las cama Comentar con el paciente técnicas para favorecer el sueño

Análisis de la situación sanitaria

Medir la presión sanguínea cada mes