Caso clínico Nº FC-000032

Caso clínico Nº FC-000032
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Publicado por Milagros SADABA GARCIA el 10/12/2013

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC-000032

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 30 años Profesión: Cocinero País: España

Motivo de consulta: Acude a urgencias por herida incisa en falange distal del 1er dedo mano derecha. Longitud de 1,5 cm. La hemorragia ha cedido , pero el dolor es intenso. Comenta que le ocurrió hace 10 minutos con vaso de cristal Antecedentes personales :vacunación completa y no alergias conocidas. Antecedentes familiares sin interés.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Valorar posible signos de infección.
2. Nutricional / Metabólico: Herida incisa en falange distal del 1er dedo mano derecha , longitud 1,5cm, bordes regulares.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Actividad / Ejercicio: Sin alteraciones.
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
6. Cognoscitivo / Perceptual: Dolor intenso , en una escala del dolor de 0al10 le da un valor de 7.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	1º día	3º día
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p Destrucción capas de la piel	1º día	3º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos)	1º día	3º día

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Secreción purulenta Contusión cutánea circundante Aproximación de los bordes de la herida

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

3260 - Sutura

Fijar la línea de sutura con nudos ajustados

1800 - Ayuda al autocuidado

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado

3660 - Cuidados de las heridas

Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor