Caso clínico Nº FC-000033

Caso clínico Nº FC-000033
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Publicado por MIREN ARKADE FURUNDARENA ALDAMA el 11/12/2013

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC-000033

Enfermedades / Situaciones clínicas

DEPRESIÓN
DISNEA CRÓNICA
ÚLCERAS VASCULARES

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 87 años Profesión: Ama de casa. País: España

Motivo de consulta: Mujer de 87 años que acude al ambulatorio para realizar cura de una úlcera vascular en tercio inferior interno en EII. Es una señora viuda que vive sola en su casa y que hace un año se encontró a su hijo muerto en casa. Tiene otra hija, que vive con su marido en otra casa, aunque suele ir a hacerle visitas. - Patologias: HTA en tratamiento con Ixia e Indapamida. ACFA en tto con sintrom. Asma bronquial en tto con Rilast y Terbasmin cuando precisa. Glaucoma con disminución de la agudeza visual en tto con Xalatan. Insuficiencia venosa. - No alergias conocidas. - Vacunada corréctamente. - No hábitos tóxicos.. - No acude a revisiones ginecológicas.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Considera que su estado de salud es aceptable. Según el test de Goldberg no presenta ansiedad pero sí tiene alterada en un punto las escala de depresión. De todas formas es positiva, aunque ciertos días tiene bajo el ánimo por estar sola y acordarse de su hijo y esposo.
Tiene problemas para partir las pastillas de sintrom por su problema visual, por eso suele tener el INR alterado.
No usa correctamente los inhaladores , se lo explicaron en su tiempo cómo se usaban pero ahora no realiza bien la técnica.
Dependencia escasa en la autonomía para las actividades de la vida diaria. Suele salir poco a pasear por sus problemas de visión.
2. Nutricional / Metabólico: Come dieta hiposódica e intenta hipocalórica. Come variado y a veces sale con su hija o sus amigas a comer en un restaurante.
Bebe menos de un litro de agua al dia, aprovecha cuando toma las pastillas para tomar algo de agua.
Peso 71 kg Talla 152 cm IMC 30.7 Obesidad.
No tiene dificultad para masticar ni para deglutir.
Piel y mucosas hidratadas.
Tiene una úlcera de segundo grado en tercio inferior interna en EII desde hace 4 meses con evolución tórpida. Desde 1996 ha tenido varias úlceras venosas que han ido curando pero vuelven a aparecer. El lecho de la úlcera es fibrinoso, con varios puntos de tejido de granulación y moderado exudado. Le realizan la cura con aquacel Ag, hidrocelular y venda de malla cada 48 horas.
3. Eliminación: Patrón intestinal, una vez cada dos días, heces normales semiblandas.
Patrón urinario. Tres o cuatro veces al día, no nicturia.
4. Actividad / Ejercicio: Dependencia escasa para realizar las actividades de la vida diaria, dentro de sus posibilidades, realiza las tareas del hogar. Necesita ayuda para ir a sitios no conocidos.
Lleva medias de compresión en ambas piernas hasta la ingle. Por las noches duerme con una almohada debajo de las pantorrillas. No tiene dolor al caminar.
A veces tiene dificultad respiratoria cuando está fatigada. Su estado de EPOC está parcialmente controlada según la escala. Lleva un buen control, realiza las revisiones necesarias con espirometrías en el hospital, y cuando tiene fatiga sabe reconocerlo y aunque realice mal la técnica de uso del inhalador sabe en qué momento usarlos.
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual: No tiene alteraciones en la memoria. Es consciente de su situación, y como tal tiene días buenos y días malos, a veces animada otras veces muy triste y llorosa.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Le gusta quedarse en casa, sale por las mañana a comprar y a realizar las curas en el ambulatorio. Alguna tarde va a misa o sale con su hija y los domingos siempre va a misa.
Buena situación social.
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Su duelo ante la muerte de su marido está cerrado, no siendo así el de su hijo, aunque lo que nos trasmite en la consulta no es la situación de un duelo complicado. Se acuerda de él mucho sobre todo ahora que nos acercamos a fechas navideñas.
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física, factores mecánicos y/o alteración de la circulación m/p lesión tisular.
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p destrucción tisular y aumento de la exposición tisular.
	000030 - Deterioro del intercambio de gases r/c cambios de la membrana alveolar-capilar y/o desequilibrio ventilación-perfusión m/p disnea.
	000136 - Duelo r/c muerte de una persona significativa m/p mantenimiento de la conexión con la persona fallecida.
	000162 - Disposición para mejorar la gestión de la propia salud m/p manifiesta deseos de manejar el tratamiento de la enfermedad.
	000092 - Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre aportes y demanda de oxigeno m/p disnea de esfuerzo
	000126 - Conocimientos deficientes r/c mala interpretación de la información m/p realización inadecuada de las pruebas.

Resultados NOC

1208 - Nivel de depresión

Tristeza Autocontrol de la depresión

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Secreción purulenta

1813 - Conocimiento: régimen terapeútico

0704 - Autocontrol del asma

1623 - Conducta de cumplimiento; medicación prescrita

0208 - Movilidad: movimiento articular

0005 - Tolerancia a la actividad. Facilidad para realizar AVD

1902 - Control de riesgo

1914 - Control de riesgo. Salud cardiovascular

0401 - Estado circulatorio

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Intervenciones NIC

4066 - Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa

Aplicar modalidades de terapia de compresión (vendajes de larga/corta extensión), según sea conveniente Evaluar los edemas y los pulsos periféricos Realizar una valoración global de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, recambio capilar, color y temperatura)

5270 - Apoyo emocional

Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor Hidratar la piel de la extremidad afectada.

5290 - Faciliatar el duelo.

Favorecer la expresión de sentimientos respecto a la pérdida ( escucha activa) Enseñarle técnicas de relajación y de afrontamiento.

3350 - Monitorización respiratoria

Vigilar los valores PFT, sobre todo la capacidad vital, fuerza inspiratoria máxima , FEV1

5612 - Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito (enseñanza conductas contra sedentarismo)

Informarle del propósito y los beneficios de la actividad / ejercicio prescrito.

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

Proporcionar información acerca de la enfermedad.

3210 - Manejo del asma

Controlar la realización correcta de la técnica de inhalación.

5616 - Enseñanza medicamentos prescritos.

Evaluar la capacidad del paciente para administrarse los medicamentos ella misma.