Caso clínico Nº FC-000039

Caso clínico Nº FC-000039
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Publicado por VIRGINIA RUIZ el 13/12/2013

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC-000039

Enfermedades / Situaciones clínicas

DEMENCIA
ÚLCERAS POR PRESIÓN
PACIENTE ANTICOAGULADO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 82 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Viene hija de la paciente a centro de salud refiriendo que su madre tiene ulcera en sacro después de estar hospitalizada durante un mes por trombormbolismo pulmonar. La paciente esta encamada hace 2 años ,vive en casa de una hija , es la primera vez que refiere ulceras. Patologias: Enfermedad Alzheimer tratada con Axura 10 mg;HTA en tratamiento con Valsartan+hidroclorotiazida 160/25mg;Tromboembolismo pulmonar bilateral en tratamiento con Sintrom uno;Obesidad. No habitos tóxicoa. No acude a revisisones ginecológicas.

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Dieta turmix con espesante por riesgo de aspiración.
3. Eliminación: Incontinencia urinaria utilizando pañales.
4. Movilidad / Postura: Encamada, la familia la levanta con grua un rato por la tarde a la silla.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Dependiente.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: UPP grado 2 en sacro, de 7x5 con gran cantidad de esfacelos .No signos de infección
9. Evitar peligros: INR actual de 3.2
10. Comunicación / Relaciones sociales: Contesta cuando se le llama y conoce a la hija aunque de vez en cuando se desorienta y no sabe donde esta.
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00206 - Riesgo de sangrado r/c efectos secundarios al tratamiento (anticoagulantes) m/p INR elevado	1º día	1º día
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física, factores mecánicos y/o alteración de la circulación m/p ulcera por presión	1º día	1º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p ulcera por presión	1º día	1º día

Resultados NOC

0409 - Coagulación sanguínea

Tiempo de protrombina-Tasa Normalizada Internacional (International Normalization Ratio) (TP-INR)*

0702 - Estado inmune

Detección de infecciones actuales

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

4010 - Precauciones con hemorragias

Proteger al paciente de traumas que puedan ocasionar la hemorragia Realizar estudios de coagulación, incluyendo el tiempo de protrombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial (PTT), fibrinógeno, degradación de fibrina/productos de separación y recuento de plaquetas, si procede

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

3500 - Manejo de presiones

Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con el programa específico Colocar al paciente sobre un colchón/cama terapéutica

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada