Caso clínico Nº FC-000040

Caso clínico Nº FC-000040
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Publicado por RAQUEL CALONGE CORDOVILLA el 13/12/2013

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC-000040

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ÚLCERAS VASCULARES
PACIENTE ANTICOAGULADO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 83 años Profesión: jubilado País: España

Motivo de consulta: Hombre de 85 años que presenta úlcera venosa en pierna izquierda desde hace 4 años, con evolución tórpida desde este último año. Se le realizan curas cada tres días en su centro de salud. Tras el fin de semana se acude a su domicilio a curarle, no sale a la calle. Nos refiere que lleva dos días con mucho dolor y se aprecia más exudado en la venda. AP: Hipertenso,diagnosticado de AC*FA hace tres años, Insuficiencia venosa cronica. Inmunización antigripal anual. Tratamiento farmacológico: Sintrom 4 mg, Enalapril 5mg, Paracetamol 1g si dolor. Sin alergias conocidas. Vive con su mujer y un hijo soltero.

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: sin alteraciones. Lleva dieta hiposódica e hipograsa
3. Eliminación: Nicturia y tendencia al estreñimineto
4. Movilidad / Postura: Ha dejado de realizar las actividades que hacía en casa por el dolor que presenta
5. Dormir / Descansar: No descanda bien desde hace dos días.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: No presnta fiebre.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presenta úlcera de grado III en maleolo externo de la pierna izquierda. Tamaño 5*3cm aproximadamente, bordes macerados, piel perilesional eccematosa, lecho con tejido de fibrina. Abundante exudado sanguinolento.
9. Evitar peligros: Se reliza INR. Se encuentra en rango.
Presenta mucho dolor al tacto al curarle . Exudado sanguinolento y bordes muy enrojecidos
El dolor que presenta le ha hecho estar más inapetente para realizar las actividades de la vida diaria.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones.
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento: sin alteraciones
14. Aprendizaje: sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: Sin alergias conocidas, adhesión al tratamiento farmacologico favorable.
Se aprecia más exudado en venda que hace dos días, dolor al tacto y refiere "pinchadas" en la pierna a lo largo del día. Pierna más inflamada. NO ha tenido fiebre.
2. Nutricional / Metabólico: Paciente con sobrepeso. Mantiene dieta hiposodica e hipograsa (cocina su mujer) . No toma muchos liquidos
Úlcera en estadio III de unos 5cm de alto *3cm de ancho, localizada en maleolo externo. Bordes de úlcera macerados, piel periulceral eccematosa, lecho de úlcera: presenta tejido de fibrina en zona central. Exudado sanguinolento abundante. Piel
3. Eliminación: Presenta nicturia. Mínimo una vez a la noche se suele levantar. Tendencia al estreñimineto.
4. Actividad / Ejercicio: No sale de casa. Tiene un patio interior al que accede durante el día.
5. Reposo / Sueño: No refiere problemas para conciliar el sueño. Pero se despierta muy pronto sobre las 6. Se queda en la cama hasta las 8 de la mañana.
6. Cognoscitivo / Perceptual: El paciente nos cuenta que este fin de semana ha estado muy inquieto por el dolor. No ha podido dormir bien. No ha hecho ninguna tarea en casa porque no tenia ganas. Se ha tomado paracetamol que le ha calmado durante un rato.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Ante la aparición del dolor se muestra más afligido. Muy Involucrado con sus enfermedades.
8. Rol / Relaciones: Buena colaboración familiar.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Muy preocupado por su pierna. Ante cualquier opinion desfavorable que se realiza durante las curas se muestra nervioso y preocupado
11. Valores / Creencias: El paciente practica religión cristiana. Todos los días ve misa que emiten en la tele.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la circulación m/p destrucción tisular
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física, factores mecánicos y/o alteración de la circulación m/p destrucción tisular
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p infección de úlcera venosa

Resultados NOC

0409 - Coagulación sanguínea

Tiempo de protrombina-Tasa Normalizada Internacional (International Normalization Ratio) (TP-INR)*

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada Higiene personal alterada

002102 - Nivel del dolor

Muecas de dolor Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Secreción purulenta Granulación Disminución del tamaño de la herida resolución piel macerada

Intervenciones NIC

4010 - Precauciones con hemorragias

Instruir al paciente y/o a la familia acerca de los signos de hemorragia y sobre las acciones apropiadas (avisar al cuidador), si se produjeran hemorragias Evitar inyecciones (i.v., i.m. o subcutáneas), si procede Proteger al paciente de traumas que puedan ocasionar la hemorragia Realizar estudios de coagulación, incluyendo el tiempo de protrombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial (PTT), fibrinógeno, degradación de fibrina/productos de separación y recuento de plaquetas, si procede Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar todas las secreciones para ver si hay presencia de sangre franca u oculta)

4066 - Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa

Administrar medicación antiplaquetaria o anticoagulante, según sea conveniente Aplicar modalidades de terapia de compresión (vendajes de larga/corta extensión), según sea conveniente Realizar una valoración global de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, recambio capilar, color y temperatura)

2390 - Prescribir medicación

Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede Escribir la receta, con el nombre del fármaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administración Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

1800 - Ayuda al autocuidado

Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6610 - Identificación de riesgos

Planificar las actividades de disminución de riesgos, en colaboración con el individuo/grupo

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor obtener muestras para realizar cultivo aplicar un apósito adhesivo permeable a úlcera según corresponda desbridar ulcera

Discusión del caso clínico

Presentaba infección de úlcera. Se recogió cultivo en donde se detectó Pseudomonas aeruginosa. Se prescribió antibiótico oral durante 7 días y se cambió el tratamiento tópico. Durante los cinco días el dolor se fue controlando, llegando a desaparecer. Se realizaron dos controles de INR ante la nueva prescripción de fármacos.
Tanto el paciente como la familia se involucraron en la detección de signos que supusieran un empeoramiento de la úlcera venosa.