Caso clínico Nº FC-000041


Publicado por BEGOÑA AGUIRRE LARRONDO el 18/12/2013

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC-000041

  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • ANSIEDAD / ESTRÉS
  • PIE DIABÉTICO

Sexo: Hombre Edad: 55 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Acude al centro de salud tras haber sido dado de alta en servicio de vascular tras amputación del primer dedo de pie derecho. Solicita cura de herida quirúrgica. Presenta ansiedad y remordimientos por no haber podido detectar a tiempo la lesión y evitar este desenlace. Paciente diagnósticado de Diabetes Mellitus tipo II desde el 2007, con un mal control de la enfermedad, nefropatía, retinopatía y arterioesclerosis en ambas piernas con claudicación intermitente. Padece Asma crónica en tratamiento con inhaladores y es diagnósticado de SAOS con indicación de CPAP que no utiliza. Fumador y bebedor moderado.

  • 1. Respiración: Fumador de paquete diario, padece asma crónico en tratamiento con inhaladores. Presenta SAOS indicándose CPAP que el paciente no utiliza.
  • 2. Alimentación / Hidratación: No cumplidor de medidas dietéticas adecuadas para su enfermedad, presenta obesidad con un IMC= 32. Consumidor de alcohol moderado.
  • 3. Eliminación: No presenta alteraciones del ritmo. Presenta claudicación intermitente y arterioesclerosis en ambas extremidades inferiores, con pulsos distales positivos pero débiles en ambas.
  • 4. Movilidad / Postura: Dificultad en la deambulación tras amputación del primer dedo. Se acompaña de bastón. Presenta claudicación intermitente.
  • 5. Dormir / Descansar: Refiere no descansar bien. Diagnosticado de SAOS, no usa CPAP.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: En control si signos de infección de la herida quirúrgica.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presenta herida qurúrgica en pie dcho, que se cura a diario tras la higiene diaria. No refiere dolor.
  • 9. Evitar peligros: Refiere ansiedad ante las dificultades en la deambulación que se le presentan. Siente remordimientos por su mal control de la enfermedad.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Buen soporte familiar, vive con su mujer e hijo.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Presenta ansiedad ante su nueva discapacidad física.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p expresiones de incapacidad de adaptación a su nueva situación
00204 - Perfusión tisular periférica ineficaz r/c diabetes mellitus m/p arterioesclerosis en ambas extremidades
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas y enfermedad crónica (Diabetes Mellitus)
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos y/o alteración de la circulación m/p amputación de primer dedo
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, factores mecánicos, deterioro de la circulación y/o deterioro del estado metabólico m/p amputación y claudicación intermitente
00137 - Aflicción crónica r/c experimenta discapacidad crónica m/p estrés y ansiedad
00153 - Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p necesidad de ayuda con bastón
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Irritabilidad Inquietud

1208 - Nivel de depresión

Tristeza Insomnio Enfado

1910 - Ambiente seguro del hogar

Reorganización del mobiliario para reducir riesgos Provisión de iluminación interior Espacio para desplazarse con seguridad por la vivienda

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Proporciona iluminación adecuada

2405 - Función sensorial

Capacidad para notar la estimulación cutánea

0200 - Ambular

Camina con marcha eficaz Anda por la casa

1308 - Adaptación a la discapacidad física

Se adapta a limitaciones funcionales Modifica el estilo de vida para acomodarse a la discapacidad Expresa verbalmente capacidad para adaptarse a la discapacidad

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

1205 - Autoestima

Aceptación de las propias limitaciones

0407 - Perfusión tisular: periférica

Fuerza del pulso pedio (izquierdo) Fuerza del pulso pedio (derecho) Dolor localizado en extremidades

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

1660 - Cuidado de los pies

Instruir al paciente/familia en la importancia del cuidado de los pies Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o edema en los pies

4070 - Precauciones circulatorias

Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad)

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien

6490 - Prevención de caídas

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

3660 - Cuidados de las heridas

Administrar cuidados de la úlcera dérmica, si es necesario Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor