Caso clínico Nº FC-000046

Caso clínico Nº FC-000046
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Publicado por ITZIAR ZARATE BARAINCA el 15/12/2013

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC-000046

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
DOLOR CRÓNICO
INSOMNIO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 56 años Profesión: Albañil País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a la consulta por dolor lumbar. Este dolor no le deja dormir. Refiere parestesias en pierna izquierda en movimientos bruscos. AP: No alergias medicamentosas conocidas, diagnosticado de Artrosis, IQ rodilla derecha en 1998. TTO: Paracetamol, Metamizol.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Sin alteraciones.
2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Actividad / Ejercicio: Solía caminar todos los días 30 minutos, pero últimamente refiere no poder.
5. Reposo / Sueño: Dificultad para conciliar el sueño debido al dolor.
6. Cognoscitivo / Perceptual: El paciente esta preocupado por no poder realizar actividades de la vida diaria (AVD).
Comenta que el dolor aumenta según pasan los días y esto le impide realizar su trabajo. Además, debido a las parestesias, refiere no poder realizar actividad física (antes solía andar 30 minutos cada día, pero ahora no puede).
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones.
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00133 - Dolor crónico r/c incapacidad física crónica m/p alteración de la capacidad para seguir con las actividades previas
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p disminución de la fuerza
	000096 - Deprivación de sueño r/c malestar prolongado m/p nerviosismo

Resultados NOC

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0004 - Sueño

Calidad del sueño

0208 - Movilidad

Ambulación

Intervenciones NIC

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación

1850 - Mejorar el sueño

Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño

1800 - Ayuda al autocuidado

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes