Caso clínico Nº FC-000051

Caso clínico Nº FC-000051
0

Publicado por Belén Fernández Saiz el 15/12/2013

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC-000051

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ÚLCERAS VASCULARES

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 77 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: acude a consulta de enfermería por presentar ulcera en una pierna de 1 mes de evolucion

1. Respiración: sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: sin alteraciones
3. Eliminación: sin alteraciones
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar: sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
7. Temperatura corporal: sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Lesion en parte media de pierna dcha tras sufrir traumatismo, La paciente se la ha estado curando ella con povidona yodada, actualmente presenta una úlcera de 7 x 10 cm con signos de infección: eritema, mal olor, exudado purulento.
9. Evitar peligros: la paciente comenta que desde hace una semana ha aumentado el dolor que le impide hacer sus tareas cotidianas cuando esta en bipedestación
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la circulación m/p ulcera en pierna
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p el sentimiento de dolor que manifiesta la paciente

Resultados NOC

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Granulación

Intervenciones NIC

2390 - Prescribir medicación

Escribir la receta, con el nombre del fármaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administración Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede

Discusión del caso clínico

La paciente requiere pauta de curas segun protocolo de heridas, perioricidad, productos de curas, Además la paciente necesita tratamiento antibiotico y analgesico. A la semana se hace una valoración del dolor, éste ya no está presente, la paciente se muestra contenta porque ya puede desarrollar sus actividades, se retira el tto analgesico, las curas de la herida se pueden hacer cada 72h.