Caso clínico Nº FC-000052

Caso clínico Nº FC-000052
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Publicado por JESUS ALBERTO BENITO NUÑEZ el 16/12/2013

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC-000052

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
DISNEA AGUDA
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 68 años Profesión: jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude al servicio de urgencias refiriendo dolor abdominal y comentando no poder orinar. Antecedentes de hiperpalsia benigna de próstata y EPOC. NAMC En tto con broncodilatador, mucolítico y tamsulosina

1. Respiración: Se manifiestan en la auscultación sibilancias que pueden ser oidas sin estetoscopio.
Ligeramente taquipneico 22 r.p.m posiblemente debido al estrés que padece al no poder orinar.
Sat o2 91%
relleno capilar normal
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Dificultad para miccionar.
Globo vesical
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Patrón de sueño ineficaz.
Imposibilidad de sueño reparador, se despierta a menudoo con sensación de ahogo.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Se muestra inquieto e irascible al no respirar bien.
Verbaliza dolor abdominal
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p . Quejas verbales de dificultad para conciliar el sueño.
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p Respuestas autónomas (taquipnea).
	000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p disnea
	00023 - retencion urinaria r/c obstrucción y m/p distensión vesical y goteo

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño

0004 - Sueño

Calidad del sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de reposo

0502 - continencia urinaria

vacía la vejiga completamente

0503 - eliminacion urinaria

patrón de eliminación

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

2390 - Prescribir medicación

Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

0582 - sondaje vesical intermitente

Discusión del caso clínico

Tras la colocación del sondaje se observó que tenía una retencion de 750 ml de orina,con lo cual se pinzó tras 600 ml para evitar la hematuria ex vacuo, y posteriormente tras el inicio del efecto de los farmacos prescritos se consiguió hacer desaparecer el dolor abdominal y obtener un patrón de eliminacion normal con el consiguiente alivio de la ansiedad,inquietud y disnea asociadas..