Caso clínico Nº FC-000059

Caso clínico Nº FC-000059
0

Publicado por IDOIA ATIENZA GARCIA el 18/12/2013

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC-000059

Enfermedades / Situaciones clínicas

ANSIEDAD / ESTRÉS
PIE DIABÉTICO
INSOMNIO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 81 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente refiere dolor en pie derecho. Se le realiza seguimiento ambulatorio por enfermedad crónica de diabetes. Muerte reciente de la mujer por lo que padece de ansiedad e insomnio. Calendario vacunal en regla, pendiente de la vacuna de la gripe estacional. Alergias no conocidas.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: La perfusión periférica es correcta tras determinar que hay pulsos pedios. Refiere dolor localizado en el pie derecho.
4. Movilidad / Postura: Disminuye el tiempo de paseo por dolor.
5. Dormir / Descansar: Refiere no dormir las horas suficientes y que al levantarse no se encuentra descansado. Lo achaca al reciente fallecimiento de su mujer.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Úlcera diabética en pie derecho de grado I (Existencia de eritema).
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin signos de infección en la úlcera diabética. El nivel de dolor referido es de 6.
9. Evitar peligros: Sin alteraciones
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p pérdida de un ser querido
	00204 - Perfusión tisular periférica ineficaz r/c diabetes mellitus m/p eritema
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas y enfermedad crónica (Diabetes Mellitus)
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos y/o alteración de la circulación m/p eritema

Resultados NOC

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel Eritema

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

0407 - Perfusión tisular: periférica

Fuerza del pulso pedio (derecho)

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

1660 - Cuidado de los pies

Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o edema en los pies

1850 - Mejorar el sueño

Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño

3590 - Vigilancia de la piel

Observar si hay zonas de presión y fricción Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Administrar cuidados de la úlcera dérmica, si es necesario

Discusión del caso clínico

Valorado todos los día pulsos pedios de ambos pies, hormigueo, parestesias con un buen resultado. Se le comenta que se tiene que secar cuidadosamente.