Caso clínico Nº FC-000062

Caso clínico Nº FC-000062
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Publicado por Vanessa Abascal Gómez el 20/12/2013

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC-000062

Enfermedades / Situaciones clínicas

ANSIEDAD / ESTRÉS
CÁNCER
INSOMNIO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 66 años Profesión: Camionero jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente que ha sido diagnosticado de Neo de próstata a principios de año 2013, acude a su enfermera de atención primaria habitual para administrarse la primera dosis de una inyección de hormonas antineoplásicas. Presenta un aspecto de agobio y preocupación, pues no sabe qué es el tratamiento nuevo que le han pautado, ni para que sirve. El paciente se encuentra triste y cansado. Refiere que no duerme por las noches pensando en la progresión de la enfermedad y en el desconocimiento del nuevo tratamiento. Se le atiende el día 19/12/13 y se le vuelve a ver al día siguiente para comprobar que ha entendido todo lo que se le ha explicado.

1. Respiración: Patrón respiratorio normal.
2. Alimentación / Hidratación: Alimentación equilibrada. Peso: 72Kg, Talla: 1.76m, IMC: 23.3, Su apetito no ha variado a lo largo de la enfermedad según nos indica. bebe alrededor de 2 litros de agua al día. Sin alteraciones.
3. Eliminación: Eliminación fecal de contenido y aspecto normal.
Portador de sonda vesical foley, nº 16. Bolsa colectora de pierna. Cambiada hace 3 semanas. Cantidad de diuresis y aspecto normal.
4. Movilidad / Postura: Buena movilidad general. Pasea 1 hora diaria.
5. Dormir / Descansar: Duerme poco, refiere pasarse gran cantidad de horas en vela. Afirma que por las noches duerme alrededor de 4 horas debido a que se siente intranquilo. Durante el dia se siente adormilado y suele dormir siesta de 1 hora.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Tª: 36.4ºC.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Triste, preocupado. El paciente se encuentra nervioso. Cuando se refiere al tema de la nueva medicación intramuscular, acelera la velocidad del habla, presenta agobio e inquietud. Demanda una explicación coherente y fácilmente comprensible de las indicaciones del nuevo tratamiento.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Casado con dos hijos. Amistades positivas. Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Le gusta salir a jugar la partida al bar con sus amigos.
14. Aprendizaje: Sabe leer y escribir. Desconoce su nuevo tratamiento.

1. Percepción / Control de la salud: Refiere que esta "regular". Afirma que no sabe para que es el tratamiento que le han prescrito, según dice, imagina que sera para el tratamiento de su neoplasia. No presenta dolor.
2. Nutricional / Metabólico: Peso: 72Kg, Talla: 1.76m, IMC: 23.3, Tª: 36.4ºC. Sin alteraciones.
3. Eliminación: Eliminación fecal de contenido y aspecto normal.
Portador de sonda vesical foley, nº 16. Bolsa colectora de pierna. Cambiada hace 3 semanas. Cantidad de diuresis y aspecto normal.
4. Actividad / Ejercicio: Camina 1 hora al día aprox. Buena movilidad general.
5. Reposo / Sueño: Duerme poco, refiere pasarse gran cantidad de horas en vela. Afirma que por las noches duerme alrededor de 4 horas debido a que se siente intranquilo. Durante el dia se siente adormilado y suele dormir siesta de 1 hora.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Usa gafas, orientado en tiempo y espacio.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Autoestima baja. afirma que presenta intranquilidad y nerviosismo, expectativas relacionadas con la enfermedad negativas
8. Rol / Relaciones: Casado con dos hijos. Amistades positivas. Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: El paciente se encuentra nervioso. Cuando se refiere al tema de la nueva medicación intramuscular, acelera la velocidad del habla, presenta agobio e inquietud. Demanda una explicación coherente y fácilmente comprensible de las indicaciones del nuevo tratamiento.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p agitación, inquietud y nerviosismo	1º día	2º día
00126 - Conocimientos deficientes r/c el desconocimiento del nuevo tratamiento prescrito m/p la expresión verbal por parte del paciente	1º día	2º día
00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c preocupación del nuevo tratamiento pautado m/p insatisfacción con la cantidad y calidad del sueño	1º día	2º día

Resultados NOC

1808 - Conocimiento de medicación

Descripción de las acciones de la medicación Descripción de la administración correcta de la medicación

1302 - Afrontamiento de problemas

Verbaliza aceptación de la situación

0003 - Descanso

Tiempo de descanso Calidad de descanso Descansado físicamente

Intervenciones NIC

5820 - Disminución de la ansiedad

Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento

5602 - Enseñanza: Proceso de la enfermedad

Proporcionar información acerca del progreso de su enfermedad Instruir al paciente sobre todo lo relacionado con su nuevo tratamiento: indicaciones, efectos adversos, sensaciones que puede sentir debido al tratamiento, periodo de tratamiento

1850 - Fomentar el sueño

Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño. Ayudar al paciente a que limite el sueño durante el día para garantizar mayor horas de sueño durante la noche. Controlar y manejar la situación extresante en la que se ve sometido por causa del desconocimiento del progreso de la enfermedad.