Caso clínico Nº FC-000063


Publicado por Raúl Fernandez Carreras el 28/12/2013

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC-000063

  • DOLOR AGUDO
  • DEMENCIA
  • ÚLCERAS VASCULARES

Sexo: Mujer Edad: 87 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Acude por úlcera varicosa en MID como consecuencia de accidente fortuito en domicilio. Alzheimer avanzado. HTA en tratamiento farmacológico con enalapril 5 mgr /24 h Hipercolesterolemia en tratamiento farmacológico con sinvastatina 40 mgr / 24 h ACVA hace 15 años secundario a Fibrilación auricular. Anticoagulada con davigatran. No alergias conocidas AF: Madre enfermedad de Alzheimer Padre cáncer colon

  • 1. Respiración: Buena perfusión de piel y mucosas. Eupneica en reposo (14 resp/min)
  • 2. Alimentación / Hidratación: Bien nutrida e hidratada. Presenta buen apetito. Precisa ayuda para poder alimentarse correctamente. Sin problemas para la deglución espontánea.
  • 3. Eliminación: Patrón intestinal diario. Micción espontánea. No portadora de absorbentes
  • 4. Movilidad / Postura: Precisa bastón para caminar. En la actualidad secundario al dolor de la úlcera vascular en la deambulación tiene que realizar vida cama- sillón
  • 5. Dormir / Descansar: Insomnio por dolor en MID
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda por su grado de demencia
  • 7. Temperatura corporal: 36,5 grados centígrados
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presenta dos ulceras vasculares en zona media tibial en tercio inferior de aprox. 3 cm de longitud cada una y 1,5 de anchura. Tejido fibroso e inflamado en bordes. Mal olor
  • 9. Evitar peligros: Presenta dolor en la realización de la cura. Herida infectada e inflamada. El domicilio de la paciente está lleno de alfombras
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Consciente y desorientada en tiempo, espacio y lugar
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: No identifica a nadie. Grado Alzheimer avanzado
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00129 - Confusión crónica r/c enfermedad de Alzheimer m/p desorientación en tiempo, espacio y lugar 1º mes
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la circulación m/p ulceras vasculares 1º mes
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p ulcera vascular 1º mes

Resultados NOC

0912 - Estado neurológico: consciencia

Obedece órdenes

1910 - Ambiente seguro del hogar

Colocación de protectores de ventanas Cerradura en las puertas

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada Higiene personal alterada

002102 - Nivel del dolor

Muecas de dolor Duración de los episodios de dolor

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Secreción purulenta Necrosis Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

4820 - Orientación de la realidad

Realizar un acercamiento calmado y sin prisas al interactuar con el paciente Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción

6460 - Manejo de la demencia

Observar cuidadosamente si hay causas que aumenten una confusión que pueda ser aguda y reversible Disponer un ambiente físico estable y una rutina diaria Identificar y retirar los peligros potenciales del ambiente del paciente Incluir a los miembros de la familia en la planificación, provisión y evaluación de cuidados, en el grado deseado

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión pautada, en este caso formula magistral gentamicina 1% Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Debido a la situación avanzada de su enfermedad ( Alzheimer) la paciente no es consciente de la situación real ni del medio que la rodea por lo que se instruye a la familia en evitar cualquier riesgo potencial para la paciente. El dolor, insomnio e infección de las úlceras vasculares se agravan con la patología de base por lo que se insiste diariamente al cuidador principal ( marido) de las medidas higiénico dietéticas adecuadas para el progreso de cicatrización de las úlceras que presenta