Caso clínico Nº FC-000065

Caso clínico Nº FC-000065
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Publicado por Mónica Domínguez Santamaría el 28/12/2013

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC-000065

Enfermedades / Situaciones clínicas

ADICCIONES (DROGADICCIÓN/ALCOHOLISMO)
TABAQUISMO
ÚLCERAS VASCULARES

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 63 años Profesión: ganadero País: España

Motivo de consulta: Acude a curarse herida quirúrgica de By-Pass femoropoplíteo realizado hace 16 días en hospital. Herida quirúrgica con aspecto de infección, supurando, sin cicatrizar, abundante exudado seroso, enrojecida y piel perilesional macerada. Aún tiene las grapas. En tratamiento con antibiótico via oral actualmente hace una semana. ICTUS previos.

1. Respiración: Fumador.
2. Alimentación / Hidratación: Malnutrición, exceso de alcohol que hace que las comidas sean irregulares.
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Miembro inferior derecho amputado. Mala circulación en pierna derecha manifestado frialdad, palidez, pulsos debiles, dificultad para la cicatrización en regiones acras, falta de pelo, piel fina y brillante. Va con muleta. También ha tenido ICTUS previo
5. Dormir / Descansar: Insomnio tratado con zolpidem
6. Vestirse / Desvertirse: Tiene alguna dificultad por pierna ortopédica
7. Temperatura corporal: No fiebre. Piel fria de la pierna.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Ulcera vascular en pie derecho en primer dedo de unos tres centímetros de largo por uno de ancho con tejido necrótico y esfacelar. Piel perilesional bien. No signos de infección en ella
Herida quirúrgica con aspecto de infección, supurando, sin cicatrizar, abundante exudado seroso, enrojecida y piel perilesional macerada.
Piel pálida, sin vello. Piel seca y deshidratada.
9. Evitar peligros: No se ve capaz de dejar de fumar.
Signos de infección en herida quirúrgica
10. Comunicación / Relaciones sociales: Vive con una hermana. Está pensionado. Tiene servicio de ayuda a domicilio.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento: Alterado por consumo excesivo de alcohol
14. Aprendizaje: Está en una situación vital en la que piensa que ya no puede cambiar nada para mejorar

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la circulación m/p herida isquémica en primer dedo derecho	1º día	17º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p calor, rubor, no cicatrización, supuración serosa en la herida. Evolución tórpida de herida quirúrgica	1º día	17º día
00228 - Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c tabaquismo m/p amputación de la pierna izquierda, ulcera isquémica, frialdad de pierna, pulsos débiles	1º día	17º día
00188 - Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud m/p alcoholismo y tabaquismo crónico	1º día	17º día
120 - Baja autoestima situacional m/p no verse capaz de mejorar su salud, dejar de fumar y alcohol	1º día	17º día

Resultados NOC

1903 - Control del riesgo: consumo de alcohol

Reconoce el riesgo del abuso de alcohol

0702 - Estado inmune

Integridad mucosa Detección de infecciones actuales

1603 - Conducta de búsqueda de salud

Realiza la conducta sanitaria prescrita

1625 - Conducta de abandono del consumo de tabaco

Expresa el deseo de dejar de fumar

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Necrosis Disminución del tamaño de la herida

1305 - Modificación psicosocial: cambio de vida

130501 Establecimiento de objetivos realistas mantenimiento de la autoestima

Intervenciones NIC

4512 - Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas: retirada del alcohol

Administrar vitaminas, si se considera oportuno

4062 - Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial

Curar las heridas, según sea conveniente Examinar si en la piel hay úlceras arteriales o solución de continuidad del tejido Evaluar los edemas y los pulsos periféricos

6550 - Protección contra las infecciones

Administrar un agente de inmunización, si resulta oportuno Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

4490 - Ayuda para dejar de fumar

Ayudar a elegir el mejor método para dejar de fumar, cuando el paciente esté decidido a dejarlo Ayudar al paciente a desarrollar un plan para dejar de fumar que se dirija a los aspectos que influyen en la conducta de fumar Aconsejar al fumador de forma clara y consistente dejar de fumar

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

5230 - Aumentar el afrontamiento

Discusión del caso clínico

Sería muy importante por parte del paciente el abandono de hábitos tóxicos y aumentar su confianza en su capacidad de cuidarse, para prevenir mayores complicaciones y disminuir riesgo cardiovascular. Fomentar el ejercicio y una alimentación saludable estarían dentro de los objetivos. Sería conveniente favorecer el cierre de la herida por segunda intención, una vez quitadas las grapas, a la vez que continuar tratando la infección después de haber realizado un cultivo de la herida.