Caso clínico Nº FC-000069

Caso clínico Nº FC-000069
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Publicado por PAULA PANIEGO MURILLO el 29/12/2013

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC-000069

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HERIDAS
VACUNACIÓN INADECUADA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 40 años Profesión: limpiadora País: España

Motivo de consulta: Acude al C.S. por corte en 1ª dedo mano dcha tras rotura de cristal. Refiere mucho dolor . A la exploración se comprueba que no hay afectación tendinosa . sensibilidad y movilidad mantenidas . 3ª dosis vacuna tétanos hace 15 años Sin antecedentes de interés. Antecedentes familiares, madre diabética Tratamiento farmacológico, ACETATO DE CIPROTERONA/ETINILESTRADIOL

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar: Buen estado general. Dolor intenso en zona de la herida
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: herida incisa de 3 cm de longitud, herida limpia ,no cuerpos extraños ni perdida de sustancia. bordes aproximados con sutura sintética de prolene 4/0.
No existe compromiso neuromuscular ni vascular. no afectación sensitivo motora.
9. Evitar peligros: Dolor referido como intenso en el momento de la lesión y las primeras 24 horas tras la misma .
Baja laboral hasta completa cicatrización de la lesión
Vacunación antitetánica incompleta. se administrará la dosis correspondiente .
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Dolor referido como intenso en el momento de la lesión y las primeras 24 horas tras la misma .
Baja laboral hasta completa cicatrización de la lesión
Vacunación antitetánica incompleta. se administrará la dosis correspondie
2. Nutricional / Metabólico: herida incisa de 3 cm de longitud, herida limpia ,no cuerpos extraños ni perdida de sustancia. bordes aproximados con sutura sintética de prolene 4/0.
No existe compromiso neuromuscular ni vascular. no afectación sensitivo motora.
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño: No existe compromiso neuromuscular ni vascular. no afectación sensitivo motora.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Dolor referido como intenso en el momento de la lesión y las primeras 24 horas tras la misma .
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c vacunación inadecuada m/p exudado purulento, enrojecimiento , edema	1º día
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p exudado purulento, enrojecimiento , edema
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores m/p solución de continuidad de piel y tejido subcutáneo
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p dolor zona herida

Resultados NOC

1900 - Conductas de vacunación

Cumple las vacunaciones para los riesgos laborales recomendadas por la autoridad sanitaria

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

0702 - Estado inmune

Detección de infecciones actuales

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

6530 - Manejo de la inmunización / vacunación

Programar las inmunizaciones a intervalos adecuados Proporcionar una cartilla de vacunación para registrar fecha y tipo de las inmunizaciones administradas

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

3260 - Sutura

Determinar el método de sutura (continuo o interrumpido) más adecuado para la herida Utilizar una técnica estéril Limpiar la piel circundante con jabón y agua u otra solución antiséptica suave

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles)

3660 - Cuidados de las heridas

Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede

Discusión del caso clínico

La paciente fue atendida en el CS , se le realizo sutura en 1ª dedo y se le administró la vacuna del tétanos correspondiente (4ª dosis). no presentó signos de infección , se revisó la herida a lo largo de 7 días retirándose la sutura el 7ª dia . El dolor intenso el primer dia , mejoró a partir de las 24 horas siendo poco intenso y de corta duración