Caso clínico Nº FC/1045/1132-000282

Caso clínico Nº FC/1045/1132-000282
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Publicado por ANGEL MARIA LOPEZ SANCHEZ el 25/12/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/1045/1132-000282

Enfermedades / Situaciones clínicas

DIABETES MELLITUS
ASMA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 45 años Profesión: Montador País: España

Motivo de consulta: Paciente varón de 45 años, NAMC, separado, con una hija sana, diabético de reciente diagnóstico, asmático con IRA de repetición y con ansiedad y trastorno adaptativo. En tratamiento con: Insulina lantus solostar 48 u.i. por la noche Insulina humalog kwikpen 10-12-12 antes de cada comida principal Galvus 1-0-0, Ventolin inhalador de rescate Symbicort 160/45, 2-0-2 Lormatazepam 2 mg 0-0-1, Paroxetina 20 mg 2-0-0, Quetiapina 100 mg 0-0-1, Tranxilium 50 mg 0-0-1. Los valores de tensión arterial se mantienen entre 120-130 Sistólica y 70-80 de diastólica. Peso 75 Kg, Talla 1,80 cm, IMC 23,14 %, PAbd 89 cm. Acude a la consulta de enfermería derivado por su medico por niveles de glucemia > de 200 mg/dl. refiriendo frecuentes episodios de hipoglucemia a cualquier hora del día, fundamentalmente nocturnos. Refiere dolor localizado en EII para lo que toma por su cuenta paracetamol.

1. Respiración: Uso inadecuado de inhaladores, abusando del inhalador de rescate y haciendo mal uso del corticoide inhalado. No hay signos de axfisia y no refiere acumulo de secrecciones.
2. Alimentación / Hidratación: Desorden alimentario en cuanto a horario, cantidades y principios inmediatos abusando de hidratos de carbono. Conoce que este desorden le ocasiona alteraciones en la glucemia capilar, pero desconoce el nivel glucemico que tiene cada alimento.
3. Eliminación: Dolor localizado en EII
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
5. Dormir / Descansar: Dificultades iniciales para conciliar el sueño. Duerme pocas horas (5). Se levanta cansado.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Ansiedad que manifiesta estar relacionada por la separación y orden de alejamiento por Juez de su hija.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Nivel de autoestima bajo y nivel de depresión medio.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: El paciente no adopta ni mantiene la conducta terapéutica establecida para el tratamiento de su enfermedad o lesión (no cumple el nivel de actividades prescritas, nicumple el régimen terapéutico, ni evita conductas que potencian la patología, etc.). El paciente no conoce ni adopta conductas de fomento de la salud.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos e impotencia m/p alteracion en los niveles de glucemia capilar	1º mes	2º mes
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p dificultad para iniciar el sueño	1º mes	3º mes
00032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad m/p uso incorrecto de inhaladores	1º mes	1º mes
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p separacion legal de mujer e hija	1º mes	3º mes
00152 - Riesgo de impotencia r/c enfermedad progresiva y debilitante.
00137 - Aflicción crónica r/c experimenta enfermedad crónica física o mental m/p Trastorno adaptativo y ansiedad	1º mes	3º mes
00204 - Perfusión tisular periférica ineficaz r/c diabetes mellitus m/p dolor localizado en EII	1º mes	2º mes
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas y enfermedad crónica (Diabetes Mellitus)
00179 - Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c embarazo y/o enfermedad m/p conocimiento inadecuado de la actitud a seguir en tratamiento
m/p desorden en la alimentacion	1º mes	1º mes
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma m/p infecciones respiratorias de vias altas	1º mes	1º mes
00093 - Fatiga r/c embarazo, deprivación del sueño, estrés, anemia, estados de enfermedad y/o mal estado físico m/p verbalizacion de que se levanta cansado	1º mes	3º mes

Resultados NOC

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual Justificación del régimen terapéutico

1602 - Conducta de fomento de la salud

Sigue una dieta sana Mantiene un sueño adecuado

1609 - Conducta terapéutica: enfermedad o lesión

Cumple el régimen terapéutico recomendado Cumple el nivel de actividades prescritas

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

1820 - Conocimiento: control de la diabetes

Papel de la nutrición en el control de la glucemia Hipoglucemia y síntomas relacionados Hiperglucemia y síntomas relacionados Cómo utilizar un dispositivo de monitorización

1208 - Nivel de depresión

Baja autoestima

2300 - Nivel de glucemia

Hemoglobina glicosilada Concentración sanguínea de glucosa Cetonas en orina

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

0407 - Perfusión tisular: periférica

Llenado capilar de los dedos de los pies Llenado capilar de los dedos de la manos Fuerza del pulso pedio (izquierdo) Dolor localizado en extremidades

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Capacidad para eliminar secreciones

Intervenciones NIC

4310 - Terapia de actividad

Realización de paseos diarios que iran aumentando en tiempo de manera progresiva. Realización de ejercicios respiratorios para incrementar la capacidad pulmonar.

4360 - Modificación de la conducta

Identificar la conducta que ha de cambiarse (conducta objetivo) en términos específicos, concretos Ofrecer un refuerzo positivo a las decisiones del paciente que han sido tomadas independientemente

4480 - Facilitar la autorresponsabilidad

Animar al paciente a que asuma tanta responsabilidad de sus propios autocuidados como sea posible Determinar si el paciente tiene conocimientos adecuados acerca del estado de los cuidados de salud

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar síntomas, si procede Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico

5614 - Enseñanza: dieta prescrita

Enseñar al paciente a planificar las comidas adecuadas Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita

2130 - Manejo de la hipoglucemia

Enseñar al paciente y familia los signos y los síntomas, factores de riesgo y tratamiento de la hipoglucemia Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado

2120 - Manejo de la hiperglucemia

Fomentar el autocontrol de los niveles de glucosa en sangre Administrar insulina, según prescripción Vigilar la presencia de cuerpos cetónicos en orina, según indicación Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargia, visión borrosa o jaquecas Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado

4070 - Precauciones circulatorias

Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad)

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

5820 - Disminución de la ansiedad

Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad

3140 - Manejo de las vías aéreas

Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión

Discusión del caso clínico

Paciente con falta de educacion diabetologica que le impide controlar su enfermedad. Entra en una espiral de incremento de tratamientos con el fin de mejorar sus glucemias.