Caso clínico Nº FC/1045/1372-000346


Publicado por pilar rodriguez macias el 21/03/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/1045/1372-000346

  • ASMA
  • LUXACION DEDO MANO

Sexo: Hombre Edad: 85 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a la consulta de Enfermería por caída en su domicilio, al tropezar con una alfombra en el baño, no presenta lesiones; si, dolor en 2ºdedo mano izda (Escala visual analógica 2), sin inflamación. Se realiza Sindactlia, indicando que la mantenga 3-5 días y la retire. Indagando sobre su problema respiratorio(ASMA), comenta que la tos nocturna ha aumentado, que le cuesta conciliar el sueño y expresa"no creo que haga bien el tratamiento, no uso bien los inhaladores" " no presté atención a las indicaciones de la otra enfermera"Ofrezco hablar de ese tema y acepta. Antecedentes personales: Asma.No hipertenso. No diabético .Apendicectomia. No alergias conocidas. Inmunizaciones: Neumococo, Antigripal.Antitetánica. Exfumador hace 15años(10 -12cigarros/día. No bebedor. Vive solo, aunque sus hijos le visitan a diario. Medicación:Seretide 25/250mg /12h, Ventolin 100mg( 1-0-1)

  • 1. Respiración: Via permeable, 23rpm superficial,,SatO2 92%,roncus y sibilancias a la auscultación en ambos campos pulmonares. Tos
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones. Normopeso
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones , hasta el día de la caida
  • 5. Dormir / Descansar: Sueño ligero. Utiliza dos almohadas para dormir. La tos le despierta
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Independiente para el aseo diario. Piel íntegra. Boca y dientes limpios. ( Dentadura postiza)
  • 9. Evitar peligros: Baño no adaptado, alfombras
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Buen comunicador tanto verbal como no verbal. Orientado en tiempo espacio y persona. Buena red de apoyo social y familiar.
  • 11. Valores / Creencias: Ateo. Su familia y sus amigos son importantes en su vida. No se ha preocupado por su salud " siempre ha sido buena"
  • 12. Autorrealización: Está conforme con su ritmo de vida. Diariamente lee un par de periódicos para estar al día y comentar las noticias con sus amigos, eso le hace sentir mentalmente activo
  • 13. Entretenimiento: Acude tres días por semana a un Centro para Mayores, para jugar al dominó con sus amigos, ver la TV, charlar. Paseo diario " para tomar el aire"
  • 14. Aprendizaje: Dice el paciente"me doy cuenta que no presto atención a mi salud, ni a la medicación para la tos" " he tenido una salud de hierro" " No leo los prospectos pero si libros"
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos e impotencia m/p expresa dificultad para la administración de los inhaladores 1º día
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores 1º día

Resultados NOC

1603 - Conducta de búsqueda de salud

Realiza la conducta sanitaria prescrita

0704 - Autocontrol:ASMA

Duerme todas las noches sin tos ni sibilancias utiliza correctamente los inhaladores reconoce inicio del asma

1909 - Conducta de prevención de caidas

retirar alfombras Utiliza zapatos bien ajustados y con cordones

Intervenciones NIC

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

2311 - Administración de medicación inhalatoria

Seguir las 5 reglas de administración correcta de medicamentos. Determinar conocimientos de la medicación y comprensión del método de administración por parte del paciente.Determinar la habilidad del paciente para manipular y administrar la medicación. Agitar el inhalador. Quitar la tapa del inhalador y mantener sujeto al revés. Indicar al paciente que incline la cabeza ligeramente hacia atrás y que espire por completo. Indicar al paciente que apriete el inhalador para liberar la medicación mientras inhala lentamente. Hacer que el paciente respire lenta y profundamente con breve pausa al final de la inspiración y una espiración pasiva mientras usa el el nebulizador. Hacer que el paciente aguante la respiración 10". Hacer que el paciente espire lentamente por la nariz o labios fruncidos. Enseñar al paciente a repetir las inhalaciones según tenga prescrito, esperando al menos 1 segundo entre una y otra.Controlar las respuestas del paciente y realizar auscultación pulmonar (si es conveniente) Controlar los efectos de la medicación y enseñar los efectos de la medicación y los posibles efectos adversos. Enseñar y controlar la técnica de autoadministración.Remitir para valoración médica( si procede).Documentar la administración de la medicación y respuesta paciente

6486 - Manejo ambiental

Ayudar al paciente a construir un ambiente mas seguro. Proporcionar al paciente número teléfono de Urgencias

6490 - Prevención de caidas

Preguntar al paciente por su percepción de equilibrio (si procede). Enseñar como caer para minimizar riesgo de lesiones. Asegurar que el paciente lleve zapatos que ajusten correctamente, firmemente atados con suelas antideslizantes. Ayudar a la familia a identificar los peligros del hogar y a modificarlos

Tras el plan de cuidados, el paciente se autoadministró correctamente los inhaladores;lo anterior se constató en la consulta mediante Role Playing. Felicité al paciente por sus logros, él,quedó satisfecho con la adquisición de conocimientos,el sueño mejoró al disminuir la frecuencia e intensidad de la tos.
La alfombra del baño fué retirada. Pendiente de adaptar baño. Registrado plan de cuidados en la historia del paciente.Reflexión: Escuchar nos proporciona ocasiones únicas para facilitar la vida de nuestros pacientes.