Caso clínico Nº FC/1132/1321-000387


Publicado por MIRIAM REBOLLAR EZQUERRA el 31/03/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/1132/1321-000387

  • DIABETES MELLITUS
  • HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Sexo: Hombre Edad: 66 años Profesión: Jubilado del sector de la construcción. País: España

Motivo de consulta: Paciente hipertenso que realiza controles programados en centro de salud. En analítica rutinaria se observa glucemia plasmática basal elevada por lo que se pide analítica complementaria con hemoglobina glicosilada. Tras HbA1C de 8.1% y dos glucosas basales de 185 y 163 mg/dl se diagnostica diabetes mellitus iniciando tratamiento con metformina 850 mg, medio comprimido cada doce horas. Antecedentes personales: - No alergias conocidas. - Hipertensión desde 2005 en tratamiento con Enalapril 20 mg cada 24 horas. Bien controlada. - Ex-fumador desde hace doce años (10 cigarros/día). - Correctamente vacunado de tétanos-difteria y neumococo 23 valente. - Antecedentes familiares sin interés.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Dieta variada sosa. Sin restricciones en cuanto a grasas y azúcares refinados. Realiza tres comidas al día y bebe litro y medio de agua. Dentadura postiza parcial en buen estado. Sin problemas para masticación y deglución. Peso: 75 kg. Talla: 168 cm.IMC: 26.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones. Hábito de deposiciones diario.
  • 4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones. Camina una hora tres veces por semana.
  • 5. Dormir / Descansar: Duerme unas siete horas diarias. Sueño reparador.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Buen estado de piel y mucosas. Bien perfundido. Higiene adecuada.
  • 9. Evitar peligros: No acepta el diagnóstico de diabetes por lo que no esta dispuesto a aceptar cambios en estilo de vida aunque sí a cumplir el tratamiento prescrito.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones. Casado, tiene dos hijos.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Conocimientos adecuados de medidas higiénicos dietéticas para control de tensión arterial. Reacio a adquirir conocimientos sobre el control de la diabetes.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00179 - Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c no aceptación del diagnóstico 1º semana
00078 - Gestión ineficaz de la propia salud r/c déficit de conocimientos m/p elecciones de la vida diaria ineficaces para cumplir los objetivos del tratamiento 1º semana

Resultados NOC

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual Justificación del régimen terapéutico

1602 - Conducta de fomento de la salud

Sigue una dieta sana Equilibra actividad y reposo

1609 - Conducta terapéutica: enfermedad o lesión

Cumple el régimen terapéutico recomendado Cumple el nivel de actividades prescritas

1820 - Conocimiento: control de la diabetes

Papel de la nutrición en el control de la glucemia Hipoglucemia y síntomas relacionados Hiperglucemia y síntomas relacionados

2300 - Nivel de glucemia

Hemoglobina glicosilada Concentración sanguínea de glucosa

1902 - Control del riesgo

Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo

Intervenciones NIC

4360 - Modificación de la conducta

Identificar la conducta que ha de cambiarse (conducta objetivo) en términos específicos, concretos Ofrecer un refuerzo positivo a las decisiones del paciente que han sido tomadas independientemente Determinar la motivación al cambio del paciente

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico

5614 - Enseñanza: dieta prescrita

Enseñar al paciente a planificar las comidas adecuadas Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita

2130 - Manejo de la hipoglucemia

Enseñar al paciente y familia los signos y los síntomas, factores de riesgo y tratamiento de la hipoglucemia Determinar signos y síntomas de la hipoglucemia

2120 - Manejo de la hiperglucemia

Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargia, visión borrosa o jaquecas

1660 - Cuidado de los pies

Secar cuidadosamente los espacios interdigitales Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o edema en los pies

Dado que el paciente hasta el momento del diagnóstico ha cumplido los tratamientos previos y ha mostrado confianza en los profesionales, el reto en este caso es conseguir que acepte la patología actual y adopte los conocimientos necesarios para un buen control.