Caso clínico Nº FC/1143-000377


Publicado por ana belén gándara escudero el 28/03/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/1143-000377

  • DOLOR PRECORDIAL

Sexo: Hombre Edad: 80 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Le traen al centro de salud tras ser encontrado en la residencia donde vive tirado en el suelo quejándose de dolor en el pecho y en el brazo derecho. AP: IAM en 2009 y 2012, y varios AIT, el último de ellos en 2009. Tto actual: Carvedidol 6,25mgr 1/24h, Alopurinol 300mgr 1/24h, Enalapril 5mgr 2/24h, Nitroglicerina parche 5mgr 1/48h, Clopidrogel 75mgr 1/24h y Sintrom 4mgr según pauta. EF: TA: 135/85 FC: 56x' Gluc: 99mgr/dl Sat O2: 99% ECG: descenso ST en AVL, V5 y V6, T negativa y ascenso ST en V3 y V4. Damos 1 vernies sl que alivia el dolor. Canalizamos vvp nº20 en MSI con SSF pmv, y colocamos gafas nasales con O2 a 2 litros x'. Tras 15' nuevo episodio de dolor, administramos otro vernies sl que mejora síntomas. Traslado al HUMV con UVI móvil

  • 1. Respiración: Taquipneico
  • 2. Alimentación / Hidratación: Bien hidratado. Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Inmovilización en relación con el dolor.
    Buena perfusión tisular periférica, a nivel cardiaco, posible IAM
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
  • 9. Evitar peligros: Inquietud y ansiedad expresada mediante llanto a la llegada de un familiar.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad m/p taquipnea 30º minuto 60º minuto
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p expresión verbal y no verbal de su dolor 30º minuto 60º minuto

Resultados NOC

0405 - Perfusión tisular: cardíaca

Angina

1211 - Nivel de ansiedad

Distrés Inquietud Ansiedad verbalizada

0405 - Perfusión tisular: cardiaca

Dolor precordial y normalización alteraciones en el ECG

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

5820 - Disminución de la ansiedad

Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad

3390 - Ayuda a la ventilación

Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación Mantener una vía aérea permeable

1400 - Manejo del dolor

Tras ser atendido y estabilizado en el SUAP, se deriva al hospital en UVI móvil para valoración y tratamiento, previo envío de los ECGs realizados al servicio de Coronarias de HUMV. Dadas las características de este servicio (SUAP) únicamente podemos realizar seguimiento del paciente desde que llega hasta que es trasladado por los compañeros, aprox 40'