Caso clínico Nº FC/1180/1132/1315-000575

Caso clínico Nº FC/1180/1132/1315-000575
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Publicado por ESTIBALIZ HERNAEZ POLLAN el 17/06/2019

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/1180/1132/1315-000575

Enfermedades / Situaciones clínicas

DIABETES MELLITUS
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
HIPERCOLESTEROLEMIA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 44 años Profesión: Albañil en su pais País: Kazakhstan

Motivo de consulta: Paciente de 44 años, que acude a consulta de enfermería derivado de consulta de MAP para control y educación para la salud. Hasta hace 1 año no se ha realizado controles por decisión propia ni ha llevado a cabo indicaciones de tratamiento prescrito, pero desde últimos ingresos refiere querer mejorar su salud y se aprecia un cambio notable de actitud. Tras los resultados de sus ultimas analíticas el paciente refiere un mal control de sintomatología, desconocimiento en lo que respecta a cuidados de alimentación y mala adherencia al tratamiento. Se observa un interés proactivo para el aprendizaje. Situación socio familiar preocupante para el paciente. Tiene familiares en situación de riesgo en su país de origen. Su hijo tiene problemas de salud. Residente en España desde hace mas de 9 años. SITUACIÓN ACTUAL (antecedentes personales): -Epoc (enfisema severo) -Hipercolesterolemia -DM tipo 2 -Ex fumador (9 cigarros /día desde los 20 años) ANTECEDENTES FAMILIARES: No conocidos TRATAMIENTO ACTUAL: -Metformina sandoz 850mg 1-0-1 -Atorvastatina 20mg 0-0-1 -Formoterol 1-0-1 inhalacion -Pulmicor turbuhaler 200mcg 100dosis 1-0-1 inhalacion -Insulina glargina Lantus (22 unidades a las 11:00h) -Combiprasal 08:00, 13:00h, 18:00h y 23:00h -Oxigenoterapia domiciliaria 14h/dia -Omeprazol Terbasmin turbuhaler 1inhalacion c/8h TRATAMIENTOS AGUDOS DE CORTA DURACIÓN -Prednisona 30mg 1-0-0

1. Respiración: Alterada, precisa oxigenoterapia domiciliaria (14h/día a 1,5l/min) e inhaladores a diario. Medición de constantes vitales estables: Fr= 19 resp/min, Fc= 98 lat/min, TA = 132/78 mmHg.
2. Alimentación / Hidratación: El paciente presenta un IMC de 30.52 . (P= 81,3 kg; Talla =1,85cm) PREOBESIDAD
En tratamiento con Insulina glargina Lantus (22 unidades )
3. Eliminación: Patrón de micción y deposición sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
5. Dormir / Descansar: Refiere dificultad para conciliar y mantener el sueño. Precisa medicación y cabecero elevado 45º,nerviosismo que en ocasiones le despierta por la noche y le impide conciliar de nuevo el sueño.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones. Ta = 36,7ºC
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sequedad en ambas extremidades inferiores e hiperqueratosis en ambos pies
9. Evitar peligros: El paciente refiere angustia en relación con últimos ingresos.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Presenta dificultad media para la comunicación, idioma materno no español
11. Valores / Creencias: Religión mayoritaria de su país, no llevada a cabo a pie de letra.
12. Autorrealización: Déficit de afrontamiento de la enfermedad
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Necesidad de aprender conocimientos básicos sobre su patología. Conoce las estrategias y refiere las va a poner en práctica. Se muestra receptivo y colaborador en este momento.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	000030 - Deterioro del intercambio de gases r/c cambios de la membrana alveolar-capilar y/o desequilibrio ventilación-perfusión	1º mes
	01719 - riesgo de glucemia inestable r/c conocimientos deficientes	1º mes
	000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal	1º mes
	00052 - Deterioro de la integración social	1º mes
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores	1º mes

Resultados NOC

0402 - Estado respiratorio: intercambio gaseoso

Somnolencia Saturación de oxígeno

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Tos Capacidad para eliminar secreciones Disnea de reposo Acumulación de esputos

182006 - Conocimiento control de la diabetes;

Hiperglucemia y síntomas relacionados Hipoglucemia y síntomas relacionados Practicas preventivas de cuidados de los pies Conocimiento pico y duración de la insulina prescrita Técnica adecuada para preparar y administrar insulina

0902 - Capacidad de comunicación

Utiliza el lenguaje hablado

1211 - Nivel de la ansiedad

•Inquietud • Ansiedad verbalizada • Autocontrol de la ansiedad

Intervenciones NIC

2130 - Manejo de la hipoglucemia

Enseñar al paciente y familia los signos y los síntomas, factores de riesgo y tratamiento de la hipoglucemia Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado Determinar signos y síntomas de la hipoglucemia

2120 - Manejo de la hiperglucemia

Fomentar el autocontrol de los niveles de glucosa en sangre Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargia, visión borrosa o jaquecas Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado

5270 - Apoyo emocional

Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza Comentar la experiencia emocional con el paciente Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del sentimiento de pena Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza

3320 - Oxigenoterapia

Observar si hay signos de hipoventilación inducida por el oxígeno Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría de sangre arterial), si procede

3250 - Mejorar la tos

Fomentar la hidratación a través de la administración de líquido por vía sistémica, si procede Ayudar al paciente a utilizar una almohada o una sábana enrollada como tablilla contra la incisión al toser Enseñar al paciente a que inspire profundamente varias veces, espire lentamente y a que tosa al final de la exhalación

5230 - Mejorar el afrontamiento

• Detectar signos y síntomas de complicaciones. • Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargo, visión borrosa o cefaleas. • Observar si hay signos y síntomas de hipoglucemia: Temblores, diaforesis, nerviosismo, ansiedad, irritabilidad, impaciencia, taquicardia, palpitaciones, escalofríos, piel sudorosa, aturdimiento, palidez, hambre, náuseas, cefalea, fatiga, somnolencia, debilidad, calor

Discusión del caso clínico

La realización de un plan de cuidados individualizado, marcando unos objetivos con el paciente en la consulta de atención primaria, nos permite conseguir unos resultados positivos.
En este caso en concreto hemos conseguido la formulación de unos objetivos conjuntos paciente enfermera así como la mejoría en la relación enfermera-medico paciente mediante la educación para la salud, el paciente ha colaborado y ha logrado entender la importancia de un buen control y seguimiento en consulta para prevenir los signos y síntomas que producían sus continuos ingresos en la urgencia y dificultaban aun más su situación familiar.