Caso clínico Nº FC/13/26/29-000115

Caso clínico Nº FC/13/26/29-000115
0

Publicado por MARIA JOSE RODRIGUEZ MARTINEZ el 23/03/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/13/26/29-000115

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HIPERTERMIA
DISFAGIA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 6 años Profesión: ESTUDIANTE País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a urgencias(19 h) por cuadro febril de varias horas de evolucion,esta mañana estuvo en su pediatra en la revision de los seis años. le han administrado la Triple vírica. Presenta cefalea , tos , rinorrea ,odinofagia. y dolores en el cuerpo.El niño esta apático y tiene una temperatura de 39 ,su madre asegura que le ha dado el apiretal (2 ml)hace dos horas que tenia 38,5. Pesa 25 kg.

1. Respiración: Esta eupneico en decúbito supino.Tiene mucosidad abundante en vias altas,el aspecto del moco es claro.
2. Alimentación / Hidratación: Dieta corriente.
No ha querido merendar pero si acepta zumo y yogures,le cuesta tragar un poco.(Disfagia)
3. Eliminación: No vómitos, ni sensación nauseosa
Tiene una glucemia de 98 mg/dl.
4. Movilidad / Postura: Tiene dolores musculares generalizados.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Hipertermia.en la actualidad esta con 38 de tª.
Tiene cefalea y malestar general.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: No tiene petequias,ni manchas que no desaparezcan con la presión.
Piel integra y caliente.
9. Evitar peligros: Le explico la escala EVA y tiene un EVA cinco (odinofagia) cuando traga saliva.
Solo tolera liquidos y pastosos.
Esta tarde no puede ir a su clase extraescolar.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Esta apatico,muy "tirado" como dice su madre,habitualmente es un niño inquieto.
Hoy no quiso ir al parque a jugar.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Esta apatico y algo "tirado".
14. Aprendizaje: Faltara unos dias a clase,ya que continuara con fiebre unos dias.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p dolor al tragar saliva
	00214 - Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad m/p malestar general
	00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p fiebre de 38

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

0800 - Termorregulación

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

2390 - Prescribir medicación

Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede. para conocer la dosis correcta Escribir la receta, con el nombre del fármaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administración y le damos apoyo logístico con jeringa de 5ml Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

Discusión del caso clínico

A lo largo del abordaje del caso,observo que la dosis del antitérmico es escasa para el peso del niño.
Se valora una situación concomitante de una posible infección vírica con la vacunación de la mañana,se descarta infección bacteriana puesto que se realiza test de estreptococo ,que es negativo,y el foco de la fiebre es de vías altas.