Caso clínico Nº FC/15/29-000257

Caso clínico Nº FC/15/29-000257
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Publicado por BEATRIZ VAQUERO CALLEJA el 10/12/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/15/29-000257

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 64 años Profesión: ganadero País: France

Motivo de consulta: Se trata de un hombre de 64 años, casado y con 5 hijos independiente. Vive con su mujer en una zona zona rural y totalmente autonomo. el paciente esta en seguimiento desde enfermeria por hipertension arterial y diabetes mellitus estando controlado. El 25 de marzo acude al medico por dolor de uña del dedo gordo del pie derecho, presentando onicomiosis. Se decide la extraccion de la uña por medio de una cirugia menor y la cura en el centro para valorar su evolucion.

1. Respiración: El paciente presenta una respiracion nasal y eupneica de tipo toracica. Tiene las vias permeables y ausencia de cianosis. No tiene dificultad para respirar ni tiene secreciones ni tos y los ruidos respiratorios son normales. Frecuencia respiratoria de 19 res/minu regular.
2. Alimentación / Hidratación: Peso:109 kg; Altura:1,75 m; IMC 35,59 ( obesidad tipo II ). Tiene protesis dental que se encuentra en buen estado. Hace 5 comidas diarias, come de todo , esta cuidando su alimentacion pero pasa hambre. La glucemia prepandrial 126 mg/dl y HbA1c 6.4%. Bebe 1 l de agua al dia. No bebe alcohol habitualmente.
3. Eliminación: Continente doble. Orina 5-6 veces al dia y nicturia de 1. Caracteristicas de la orina normales.. Miccion satisfactoria y no refiere dolor ni escozor. La eliminacion intestinal, no refiere ninguna dificultad.. Va todos los dias al baño, su ultima deposicion fue ayer por la tarde. Heces normales. No refiere tener ningun dolor al hacer deposicion. Tiene el abdomen blando y depresible.
4. Movilidad / Postura: Deambula sin ningun tipo de ayuda mecanica. No tiene dificultades para moverse, levantarse ni subir y bajar escaleras. Sin embargo , se queja de dolor en ambas rodillas y en brazo derecho, ( EVA) de intensidad 3 , lo que equivale a un dolor leve. El dolor se agrava con los movimientos y cuando pasa de estar sentado a incorporarse.Lo soluciona con ibuprofeno si no lo tolera bien. LLeva una vida activa, camina todos los dias y ayuda en la ganaderia.
5. Dormir / Descansar: Duerme una 8 h al dia.Nos cuenta que no tiene dificultad para conciliar el sueño por las noches y que al levantarse refiere sentirse descansado. No echa la siesta. No refiere habitos ligados al sueño.
6. Vestirse / Desvertirse: Es perfectamente capaz de desempeñar esta necesidad.Se le considera independiente.
7. Temperatura corporal: Presenta normotermia. Refiere no haber presentado alteraciones de la termoregulacion en los ultimos dias.Se adapta bien a los cambios de temperatura.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Refiere ocuparse de su higiene y cuidado diario. Aspecto limpio y aseado. Piel hidratada. Uñas limpias y cortadas. valoramos el dedo gordo del pie derecho en el que se realizo una unguectomia. Al realizarle la primera cura tras y retirar las gasas manchadas de sangre comprobamos que no sangra, el lecho ungueal esta un buen estado, no signos de infeccion, color rojizo. A la palpacion no esta calida,y parece tener buena tolerancia al dolor ya que no se queja cuando le tocamos. .Cura el dedo con antibacteriano topico.
9. Evitar peligros: Se encuentra perfectamente consciente y orientado, tanto en tiempo como en espacio y persona..Utiliza gafas por miopia que se encuentran en buen estado. Alergia a cefuroxima. Refiere vacunarse anualmente contra la gripe.
10. Comunicación / Relaciones sociales: No alteraciones de la atencion,, concentracion, pensamiento, percepcion ni la memoria.Expresa sus emociones u opiniones siempre que tiene la oportunidad.
11. Valores / Creencias: No presenta ninguna alteracion ni necesidad no cubierta en lo referente a este especto.
12. Autorrealización: Siempre ha sido ganadero. Desde el 2007 esta jubilado por presentar una minusvalia del 43% , aunque asegura que sigue desempeñado sus funciones, no como antes, pero colabora en gran media.Tiene cabras y vacas. Dice sentirse realizado y satisfecho desempeñando esta labor.
13. Entretenimiento: En casa suele ver la television aunque su mayor aficion es pasear por el monte y atender el ganado.
14. Aprendizaje: Sus capacidades neurologicas y de aprendizaje estan intactas. Se le considera independiente para este aspecto.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00163 - Disposicion para mejorar la nutricion r/c por comer regularmente, consumo de alimentos adecuado. m/p expresa el deseo de mejorar la nutricion y tiene una actitud congruente	1º día
	00162 - Disposicion para mejorar la gestion de su propia salud m/p el buen control de sus patologias.	1º día
	00132 - dolor agudo r/c agentes lesivos fisicos m/p verbalizacion del mismo m/p verbalizacion del mismo	1º día

Resultados NOC

002102 - Nivel del dolor

1854 - conocimiento:dieta saludable

peso personal optimo ingesta diaria de calorias adecuadas para las necesidades metabolicas pautas para las raciones de alimentos Importancia de distribuir la ingesta de alimentos a lo largo del dia. Estrategias para evitar alimentos con alto valor biologico y poco valor nutricional

1621 - conducta de adhesion: dieta saludable

establecer objetivos dieteticos alcanzables Equilibra la ingesta y las necesidades caloricas Selecciona raciones compatibles con las pautas nutricionales recomendadas come las raciones de fruta recomendadas cada dia come las raciones de verdura recomendadas cada dia come mas produstos de cereales integrales que de cereales refinados

002102 - nivel de dolor

Intervenciones NIC

1800 - Ayuda al autocuidado

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

1100 - Manejo de la nutrición

Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas Pesar al paciente a intervalos adecuados Fomentar el aumento de ingesta de proteínas, hierro y vitamina C, si es el caso Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada Curas del lecho ungueal cuidado de la uña

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes