Caso clínico Nº FC/15/50/55-000145

Caso clínico Nº FC/15/50/55-000145
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Publicado por conchi gil elizari el 16/04/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/15/50/55-000145

Enfermedades / Situaciones clínicas

DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN
ÚLCERAS VASCULARES
PACIENTE ANTICOAGULADO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 84 años Profesión: Negocio propio País: España

Motivo de consulta: Acude a consulta; por presentar ulcera en pierna izquierda, zona tibial, con edematosis, dolor fluctuante, y exudado. Antecedentes de Fibrilacion Auricular, Litiasis Renal derecha y TBC paquipleuritis izquierda. No alergias, no fumador, bebedor de 2-3 vasos de vino dia. Tratado con Cloxacilina, Sintron, Torasemida, Digoxina, Procrim, Angiodrox, Omnic, Casodex y Lorazepan. Vacuna Tetanos completa, vacuna gripal anual.

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Debe de hidratarse bien ,porque tiene la piel muy seca,con riesgo mayor de ulceras.Aporte suplementario de nutrientes por patologia de mala absorcion en intestino delgado..
3. Eliminación: Escapes urinarios propios de la edad.Episodios diarreicos que necesitan ser tratados cronicamente;con Vegenat,un sobre diario.
4. Movilidad / Postura: Movilidad limitada,necesitando ayuda de baston.No afronta ningun otro factor de riesgo.
5. Dormir / Descansar: Tiene dificultad para dormir ,por lo que tiene que ser tratado.
6. Vestirse / Desvertirse: Es totalmente autonomo.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: La ulcera se haya localizada en maleolo externo izdo,es de dos x tres cm,con bordes definidos de tejido fibrinoso , rotura de dermis y epidermis con secrecciones serosas y escafelos.Zona perilesional edematosa.
9. Evitar peligros: Curacion diaria de la herida ,con lavado para arrastrar bien las secreciones+tto.topico con antibiotico y vendaje circular de la extremidad hasta rodilla,valorar tamaño,profundidad y exudado de la herida. Preguntarle si le duele y cuando.
Control de INR mensual o segun alteracion,analiticas de coagulacion segun protocolo y educacion en normas saludables para pacientes anticoagulados.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Necesita entretenerse y asi disminuir la ansiedad que le causa la enfermedad de la mujer.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física, factores mecánicos y/o alteración de la circulación m/p Traumatismo,lesion tisular,(heridas con hemorragia,quemaduras,fracturas)	1º semana	3º semana
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p Ulcera Vascular	1º semana	3º semana
00035 - Riesgo de lesión r/c malnutrición m/p Sindrome de mala absorcion,	1º semana	3º semana

Resultados NOC

0409 - Coagulación sanguínea

Tiempo de protrombina-Tasa Normalizada Internacional (International Normalization Ratio) (TP-INR)*

1009 - Estado nutricional: ingestión de nutrientes

Relación peso/talla Ingestión alimentaria Energía

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Secreción purulenta Granulación Disminución del tamaño de la herida

1909 - Conducta de seguridad,prevencion de caidas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Colocacion de barreras para prevenir caidas

Intervenciones NIC

4010 - Precauciones con hemorragias

Ordenar al paciente que evite tomar ácido acetilsalicílico u otros anticoagulantes Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar todas las secreciones para ver si hay presencia de sangre franca u oculta)

1400 - Manejo del dolor

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

1100 - manejo de la nutricion

Determinar preferncias de comidas al paciente- Preguntar al paciente si tiene alergia a alguna comida. Colaboracion con la dietista.

6490 - prevencion de caidas

649013 Disponer de un asiento de baño elevado para que la trasferencia sea mas sencilla Observar si hay alteraciones de la funcion fisica o cognitiva. Colocar al paciente en un ambiente menos restrictivo que permita el necesario nivel de observacion

Discusión del caso clínico

En general el plan de cuidados de este paciente ha dado buenos resultados:La infeccion ha remitido,ha aprendido a comer mejor,ha asumido factores de riesgo en cuanto a hemorragias y a caidas.