Caso clínico Nº FC/17/1165/1229-000569

Caso clínico Nº FC/17/1165/1229-000569
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Publicado por KATHERINE BENAVIDES ORTEGA el 28/12/2018

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/17/1165/1229-000569

Enfermedades / Situaciones clínicas

NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
ENCEFALITIS, MIELITIS Y ENCEFALOMIELITIS
FIEBRE Q

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 39 años Profesión: electricista País: Colombia

Motivo de consulta: paciente que ingresa a urgencia por presentar fiebre de 40º, vomito, anorexia y cefalea global moderada. su esposa refiere que lleva 15 días con estos sintomas y que se venia automedicando con paracetamol de 1g cada 12 horas sin presentar mejoría ella refiere que el no tiene antecedentes personales ni familiares, sin alergia medicamentosa.

1. Respiración: sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: paciente refiere comer pocas cantidades debido que al ingerir alimentos y líquidos lo vomita
3. Eliminación: refiere que orina muy pocas cantidades y con un color muy amarillo, tiene la piel muy seca mucosas secas y ojos hundidos no presenta estreñimiento.
4. Movilidad / Postura: necesita ayuda de su esposa para movilizarse y campiar de postura debido a los mareos y cefalea que presenta
5. Dormir / Descansar: duerme muy poco
6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
7. Temperatura corporal: febril 40º, cefalea y malestar general
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: sin alteraciones
9. Evitar peligros: sin alteraciones
10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: sin aletraciones
13. Entretenimiento: sin aletraciones
14. Aprendizaje: sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00214 - Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad	1º mañana
	00195 - Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c desequilibrio de líquidos y/o deterioro de los mecanismos reguladores	1º mañana
	00195 - Riesgo de desequilibrio electrolíticos r/c vómitos	1º mañana
	00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c pérdidas excesivas a través de vías normales (vómitos)	1º mañana

Resultados NOC

1210 - Nivel de miedo

Inquietud

1604 - Participación en actividades de ocio

Identificación de opciones recreativas

2609 - Apoyo familiar durante el tratamiento

Los miembros de la familia expresan sentimientos y emociones de preocupación respecto al miembro enfermo

2001 - Salud espiritual

2405 - Función sensorial

Capacidad para notar la estimulación cutánea

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

0600 - Equilibrio electrolítico y ácido-base

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Frecuencia de las náuseas

Intervenciones NIC

7110 - Fomentar la implicación familiar

Establecer una relación personal con el paciente y los miembros de la familia que estarán implicados en el cuidado

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede Vigilar por si hubiera descenso de los niveles de consciencia Observar el color de la piel y la temperatura

Discusión del caso clínico

paciente en regulares condiciones en el paciente afásico refiere cefalea con nuevo pico febril, el medico decide iniciar con vancomicina se añade fluconazol se ajusta a manejo antipirético se solicita hemograma iono grama y función renal diario además se solicita perfil inmunológico.