Caso clínico Nº FC/17/26/29-000353


Publicado por Silvia Ojembarrena Gallo el 24/03/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/17/26/29-000353

  • DOLOR AGUDO
  • HIPERTERMIA
  • NÁUSEAS Y/O VÓMITOS

Sexo: Hombre Edad: 62 años Profesión: administrativo País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude al servicio de urgencia de atencion primaria por presentar DOLOR en fosa renal izda,irradiándose por el flanco hacia ingle y genitales.Está acompañado de nauseas/vomitos . Fiebre de 38ºC. No alergias conocidas. Diabetes Mellitus tipo II en tto con Amaryl 4 mg cada 12/h. HTA (Diagnosticado hace 1 año).De momento controlada con la dieta(hiposodica). Apendicectomizado hace 20 años. Fumador de 1 paquete de tabaco al dia. Padre: cardiopatia isquemica . Madre: Diabetes Mellitus tipo II.

  • 1. Respiración: Aumento frecuencia respiratoria por agitación
  • 2. Alimentación / Hidratación: Nauseas y/o vómitos frecuentes ( cada 15-30 minutos) que le provocan inquirtud y agitación. Xerostomia. Palidez cutánea.
    Sudoración profusa.
  • 3. Eliminación: Presenta micción dolorosa.Niveles de glucemia capilar : 80 mg/dl. HTA: 190/80 Fc: 105x´
  • 4. Movilidad / Postura: mantener al paciento tumbado en camilla.Reposo
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal: temperatura : 38ºc
    En una segunda toma : Tº 38.5º. Palidez cutánea
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Palidez cutánea
  • 9. Evitar peligros: Refiere dolor agudo y sensación opresiva en región renal,intendificada con la micción (en una escala del 1 al 10), con una valoración de 8.
    Presenta deficit de atención por el dolor y la agitación.Inquieto.No encuentra posición cómoda.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias: Inquietus y agitación. Sudoración profusa .
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento: deposiciones diarias
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p opresión en región renal 1º hora 1º hora
00214 - Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad m/p inquietud y agitación 1º hora 1º hora
00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c factores que influyen en la necesidad de líquidos (hipertermia) m/p fiebre 1º hora 1º hora
00195 - Riesgo de desequilibrio electrolíticos r/c vómitos m/p nauseas y vómitos 1º hora 1º hora

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada Concentración alterada

2010 - Estado de comodidad: física

Temperatura corporal

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Frecuencia de los vómitos Frecuencia de las náuseas Dolor

0800 - Termorregulación

Hipertermia

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.Canalización de via periférica para instaurar medicación.Administración de liquidos,favoreciendo la disolución de arenilla e incluso su eliminación. Control del dolor, mediante una escala analógica del dolor Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo.

3740 - Tratamiento de la fiebre

Observar el color de la piel y la temperatura Vigilar los cambios de Tº

2000 - Manejo de electrolitos

Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electrólitos

1570 - Manejo del vómito

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre que haya sido posible

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Toma de constantes vitales: disminución de la frecuencia cardiaca como reflejo de un sindrome vagal. Control de la sintomatología vegetativa acompañante (náuseas, vómitos...)

0590 - manejo de la eliminación urinaria

control periódico de la eliminación urinaria.Retención urinaria

Este plan de cuidados, se elabora teniendo en cuenta las necesidades del paciente desde
la perspectiva del modelo enfermero de Virginia Henderson.El paciente es dado de alta con buen estado psicológico,no presenta dolor,y micción normal, sin signo y/o sintoma de infección.Identifica y reconoce las medidas higienico dietéticas para evitar la formación de cálculos,hábitos alimenticios adecuados y de ingesta abundante de liquidos..