Caso clínico Nº FC/18/1132-000390


Publicado por nieves Cadaya Gabas el 30/03/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/18/1132-000390

  • SOBREPESO/OBESIDAD
  • DIABETES MELLITUS

Sexo: Mujer Edad: 78 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a la consulta de enfermería para control de su DM. Antecedentes personales: DM tipo 2, obesidad, dermatitis, fractura de tobillo. E: 3, A:0, P: 3. No alergias medicamentosas conocidas. Tratamiento habitual: insulina lantus (0-0-36) y metformina (0-1-0). Correctamente vacunada de neumococo, gripe y tetanos-difteria.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones.
  • 2. Alimentación / Hidratación: IMC: 31.24. No alergia alimentarias.
    Realiza 4 comidas al día. Desayuna todos los días fuera de casa en una cafetería.
    Lácteos: 3 raciones/día. fruta: 2 raciones /día. verduras: 1 ración/ día. legumbres: 1 ración/día. carne: 3 raciones/ semana. pescado: 4 raciones/ semana. cereales: abundante cantidad. Suele comer bastante cantidad de alimento, expresa apetito. Ingesta hídrica: 1.5 litros/día, no alcohol.
    No problemas para masticar ni tragar. Prótesis dental en arcada superior en buen estado, dentición inferior en mal estado y cantidad insuficiente. Boca séptica.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones. Pasea todos los días entre 30-40 minutos
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
  • 9. Evitar peligros: Vive en una casa rural de dos alturas. en la escalera tiene un pasamanos. su habitación, baño, cocina y salón están en la planta baja. tiene numerosos alfombras por la casa, no antecedentes de caídas.
    Mal control glucémico a pesar del ayuste de insulina. Recientemente diagnosticada, tiene poca percepción de gravedad de la enfermedad, considera difícil el régimen terapéutico y demuestra poco motivación a realizar cambios en su estado de vida
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Comparte domicilio con su yerno y nieta, tiene buena relación pero no coinciden en horarios por motivos laborales. no tiene relación con una de sus hijas. Las otras dos la hacen visitas frecuentemente. Mantiene buenas relaciones sociales, queda con sus amigas diariamente
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Escaso conocimiento del proceso de enfermedad, posibles complicaciones y cambios a realizar para prevenirlas.
    Desconoce efectos adversos de la medicación y alimentos que influyen en el aumento de glucemia
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos e impotencia m/p realización de elecciones ineficaces para alcanzar objetivos de salud y fracaso al incluir el régimen terapéutico en la vida diaria 1º mes
m/p comer en respuesta a claves externas (hora del día) y aumento en la ración de las comidas 1º mes

Resultados NOC

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

1609 - Conducta terapéutica: enfermedad o lesión

Evita conductas que potencian la patología Cumple el régimen terapéutico recomendado Cumple el nivel de actividades prescritas

1820 - Conocimiento: control de la diabetes

Papel de la nutrición en el control de la glucemia Hipoglucemia y síntomas relacionados Hiperglucemia y síntomas relacionados Cómo utilizar un dispositivo de monitorización

1627 - Conducta de pérdida de peso

Establece una rutina de ejercicio Controla la ración de alimentos Controla el peso corporal

Intervenciones NIC

4310 - Terapia de actividad

Ayudarle a programar períodos específicos de actividad en la rutina diaria Enseñar al paciente y/o a la familia el papel de la actividad física en el mantenimiento de la funcionalidad y la salud

4360 - Modificación de la conducta

Desarrollar un método (un gráfico o diagrama) para registrar la conducta y sus cambios Identificar la conducta que ha de cambiarse (conducta objetivo) en términos específicos, concretos Ofrecer un refuerzo positivo a las decisiones del paciente que han sido tomadas independientemente

4480 - Facilitar la autorresponsabilidad

Animar al paciente a que asuma tanta responsabilidad de sus propios autocuidados como sea posible Determinar si el paciente tiene conocimientos adecuados acerca del estado de los cuidados de salud

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas de los que debe informarse al cuidador, si procede

5614 - Enseñanza: dieta prescrita

Enseñar al paciente a planificar las comidas adecuadas Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas

2130 - Manejo de la hipoglucemia

Enseñar al paciente y familia los signos y los síntomas, factores de riesgo y tratamiento de la hipoglucemia

2120 - Manejo de la hiperglucemia

Fomentar el autocontrol de los niveles de glucosa en sangre

1660 - Cuidado de los pies

Instruir al paciente/familia en la importancia del cuidado de los pies

1280 - Ayuda para disminuir el peso

Planificar un programa de ejercicios, teniendo en cuenta las limitaciones del paciente Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía

0200 - Fomento del ejercicio

Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en colaboración con el médico y/o el fisioterapeuta