Caso clínico Nº FC/18/1132-000436


Publicado por Sonia Fraguas Martinez el 30/12/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/18/1132-000436

  • SOBREPESO/OBESIDAD
  • DIABETES MELLITUS

Sexo: Mujer Edad: 77 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Acude a consulta de enfermería porque quiere perder peso, lo ha intentado en varias ocasiones pero ahora dice estar motivada. Antecedentes personales : Diabetes tipo 2 bien controlada, cáncer de mama, HTA. Alergia a anisakis. Vacunaciones correctas.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Alimentación hipercalórica rica en grasas, sin control horario, ingesta deficiente de líquidos. Peso: 87.5 Kg Talla: 158 cm. IMC: 35.1 (Obesidad grado II).
  • 3. Eliminación: Tránsito intestinal: deposición cada 3 dias, de consistencia dura.
    Orina normal.
  • 4. Movilidad / Postura: Independiente para las ABVD.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
  • 9. Evitar peligros: Sin alteraciones.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: No realiza adecuadamente las actividades ni las pautas establecidas para mejorar su salud.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos e impotencia m/p verbalización de no saber que hacer. 1º día
00015 - Riesgo de estreñimiento r/c obesidad m/p heces duras y dolor al defecar.
m/p IMC: 35.1

Resultados NOC

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

1627 - Conducta de pérdida de peso

Establece una rutina de ejercicio Controla la ración de alimentos Controla el peso corporal

Intervenciones NIC

5614 - Enseñanza: dieta prescrita

Enseñar al paciente a planificar las comidas adecuadas Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación

1280 - Ayuda para disminuir el peso

Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía Pesar al paciente semanalmente.

0200 - Fomento del ejercicio

Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio

En numerosas ocasiones vemos en la consulta pacientes con sobrepeso y obesidad que han realizado todo tipo de dietas y no han tenido éxito.
En este caso la paciente está motivada, (lo que facilita el cumplimiento) y nuestro trabajo consiste en hacer un tratamiento personalizado, con un tipo de dieta acorde a sus gustos y preferencias, fomentar el ejercicio físico y, establecer visitas programadas que ayudaran a conseguir los objetivos.