Caso clínico Nº FC/18/1132-000510


Publicado por ALMUDENA SALOÑA URIGÜEN el 26/06/2017

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/18/1132-000510

  • SOBREPESO/OBESIDAD
  • DIABETES MELLITUS

Sexo: Mujer Edad: 60 años Profesión: SECRETARIA País: España

Motivo de consulta: Acude a la consulta de enfermería de AP (Atención Primaria) porque quiere perder peso, lo intentó ya hace un año, pero no consiguió bajar, sin embargo, ahora dice que está motivada. Antecedentes personales : Diabetes tipo 2 bien controlada, cáncer de mama, HTA. Alérgica a la penicilina. Vacunación correcta.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Alimentación hipercalórica rica en grasas, sin control horario, ingesta deficiente de líquidos. Peso: 87.5 Kg Talla: 158 cm. IMC: 35.1 (Obesidad grado II).
  • 3. Eliminación: Deposiciones cada 2-3 días con consistencia dura. Orina normal.
  • 4. Movilidad / Postura: Independiente para realizar las ABVD.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
  • 9. Evitar peligros: Sin alteraciones
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00232 - Obesidad r/c Gasto energético inferior al consumo energético basado en una valoración estándar m/p SEDENTARISMO Y DIETA HIPERCALÓRICA 1º mes 12º mes
00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos e impotencia m/p OBESIDAD 1º mes 12º mes
00015 - Riesgo de estreñimiento r/c obesidad m/p DISMINUCIÓN DE LA DEFECACIÓN 1º mes 12º mes

Resultados NOC

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

1627 - Conducta de pérdida de peso

Establece una rutina de ejercicio Controla la ración de alimentos Controla el peso corporal

Intervenciones NIC

5614 - Enseñanza: dieta prescrita

Enseñar al paciente a planificar las comidas adecuadas Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento

1280 - Ayuda para disminuir el peso

Planificar un programa de ejercicios, teniendo en cuenta las limitaciones del paciente Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía

0200 - Fomento del ejercicio

Controlar el cumplimiento del individuo del programa/actividad de ejercicios Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio

La motivación que tiene la paciente en este caso, no garantiza el éxito, pero si será de gran ayuda. Nuestro objetivo por lo tanto, debe ser establecer un plan de cuidados adecuado a la paciente y sus necesidades, apoyándole durante todo el proceso.