Caso clínico Nº FC/18/1132/1321-000299


Publicado por AMAIA GONZALEZ DE LA PUENTE el 30/12/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/18/1132/1321-000299

  • SOBREPESO/OBESIDAD
  • DIABETES MELLITUS
  • HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Sexo: Hombre Edad: 62 años Profesión: TRANSPORTISTA País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a consulta tras control anual en la emperesa, donde se le registran tensiones arteriales de 158/98, y en la analítica se ve una hemoglobina glicosilada fuera de los limites normales 7.5. Ademas mide 165 y pesa 89kg. Los valores de colesterol están dentro de los limites establecidos, pero en el limite, por lo tanto se presupone que si sigue con su alimentación como hasta ahora , tendrá problemas. En definitiva: diabetes + HTA + Obesidad

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Determinar las necesidades y habitos nutricionales del paciente, asi como la adecuación entre ambos
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Valorar la perfusión tisular periférica, determinando el llenado capilar de los dedos de las manos y de los pies, asi como la existencia de dolor localizado en extremidades
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar la perfusión tisular, así como la existencia de alteraciones de la integridad cutánea y tisular
  • 9. Evitar peligros: Sin alteraciones
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Valorar si el paciente crónico adopta y mantiene la conducta terapéutica establecida para el tratamiento de su enfermedad o lesión (cumple el nivel de actividades prescritas, cumple el régimen terapéutico, evita conductas que potencian la patología, etc.). Determinar si el paciente conoce y adopta conductas de fomento de la salud.
  • 1. Percepción / Control de la salud: Valorar si el paciente crónico adopta y mantiene la conducta terapéutica establecida para el tratamiento de su enfermedad o lesión (cumple el nivel de actividades prescritas, cumple el régimen terapéutico, evita conductas que potencian la patología, etc.). Determinar si el paciente conoce y adopta conductas de fomento de la salud.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Determinar las necesidades y habitos nutricionales del paciente, asi como la adecuación entre ambos
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Actividad / Ejercicio: Valorar la perfusión tisular periférica, determinando el llenado capilar de los dedos de las manos y de los pies, asi como la existencia de dolor localizado en extremidades.
  • 5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
  • 8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos e impotencia m/p mal control de la situacion (HTA y Hac1)
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad
m/p obesidad

Resultados NOC

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

1602 - Conducta de fomento de la salud

Sigue una dieta sana

1627 - Conducta de pérdida de peso

Controla el peso corporal

Intervenciones NIC

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, si procede Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico

5614 - Enseñanza: dieta prescrita

Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas

2660 - Manejo de la sensibilidad periférica alterada

Enseñar al paciente o a la familia a examinar la piel a diario para determinar si hay alteraciones en la integridad de la misma Observar si hay parestesia: entumecimiento, hormigueos, hiperestesia e hipoestesia

0200 - Fomento del ejercicio

Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio

Tras un seguimiento de 6 meses sobre este paciente ( en una baja que cubri hace 2 años) le llamo en la actualidad para pedirle permiso y trabajar sobre su situación en aquel momento y valorar su cumplimiento a posteriori.
Actualmente jubilado, con tratamiento con enalapril y metformina.
Talla:165 cm. Peso:74-75kg.
Consciente de la mejora de su salud refiere encontrarse como un "chaval" y cuidar su alimentacion a diario, salvo en citas especiales, que lo que hace es compensar entre los dias previos y los posteriores.
Desde que se prejubilo, realiza ejercicio (bicicleta estatica 2 dias por semana y un paseo diario de 1h diaria) y su medio de transporte son sus "piernas".