Caso clínico Nº FC/18/1132/1321-000545

Caso clínico Nº FC/18/1132/1321-000545
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Publicado por SERGIO JOSE GIL GIL el 02/06/2018

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/18/1132/1321-000545

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTENSIÓN ARTERIAL
DIABETES MELLITUS
SOBREPESO/OBESIDAD

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 42 años Profesión: Parado País: España

Motivo de consulta: Diabetes Mellitus. AP: HTA, Hiperlipidemia mixta, Fumador, Obesidad Grado I. Bajos recursos económicos. Alto desconocimiento sobre su enfermedad. No alergias conocidas. Acude por presentar complicaciones: neuropatía diabética periférica, claudicación intermitente, retinopatía diabética y problemas cardiacos.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Determinar el conocimiento del paciente sobre las consecuencias y tratamiento de la ingesta excesiva o escasa de nutrientes que modifican la glucemia sanguínea.
3. Eliminación: Valorar la perfusión periférica, determinando la fuerza de los pulsos pedios, y la existencia de hormigueo y dolor localizado en extremidades.
4. Movilidad / Postura: Valorar el estado de la circulacion periférica y cardiaca
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
7. Temperatura corporal: sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar la perfusión tisular, así como la existencia de alteraciones de la integridad cutánea y tisular.
9. Evitar peligros: Determinar la capacidad visual del paciente con el fin de evitar lesiones. Valorar la conducta del paciente para evitar riesgos que puedan provocar lesiones.
10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento: sin alteraciones
14. Aprendizaje: Valorar si el paciente crónico adopta y mantiene la conducta terapéutica establecida para el tratamiento de su enfermedad o lesión (cumple el nivel de actividades prescritas, cumple el régimen terapéutico, evita conductas que potencian la patología, etc.). Determinar si el paciente conoce y adopta conductas de fomento de la salud.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos e impotencia m/p Decisiones ineficaces en la vida diaria para alcanzar los objetivos	1º mes	1º mes
00204 - Perfusión tisular periférica ineficaz r/c diabetes mellitus m/p Claudiación intermitente	1º mes	1º mes
00179 - Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c embarazo y/o enfermedad m/p Gestión inadecuada de la diabetes	1º mes	1º mes
00155 - Riesgo de caídas r/c dificultades visuales	1º mes
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad m/p alteración sensorial	1º mes	1º mes
00200 - Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca r/c falta de conocimietnos sobre los factores de riesgo modificables (sobrepeso y obesidad)	1º mes

Resultados NOC

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

1820 - Conocimiento: control de la diabetes

Papel de la nutrición en el control de la glucemia Hipoglucemia y síntomas relacionados Hiperglucemia y síntomas relacionados

0405 - Perfusión tisular: cardíaca

Presión sanguínea sistólica Presión sanguínea diastólica

0407 - Perfusión tisular: periférica

Fuerza del pulso pedio (izquierdo) Fuerza del pulso pedio (derecho) Dolor localizado en extremidades

Intervenciones NIC

4480 - Facilitar la autorresponsabilidad

Animar al paciente a que asuma tanta responsabilidad de sus propios autocuidados como sea posible Determinar si el paciente tiene conocimientos adecuados acerca del estado de los cuidados de salud

5614 - Enseñanza: dieta prescrita

Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita

2130 - Manejo de la hipoglucemia

Monitorizar si hay signos y síntomas de hipoglucemia Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado Determinar signos y síntomas de la hipoglucemia

2120 - Manejo de la hiperglucemia

Administrar insulina, según prescripción Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargia, visión borrosa o jaquecas

1660 - Cuidado de los pies

Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o edema en los pies

6490 - Prevención de caídas

Colocar señales que alerten al personal de que el paciente tiene alto riesgo de caídas

6610 - Identificación de riesgos

Instaurar una valoración sistemática de riesgos mediante instrumentos fiables y válidos

3590 - Vigilancia de la piel

Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas

4050 - Precauciones cardíacas

Determinar la disponibilidad del paciente a aprender a modificar su estilo de vida

4110 - Precauciones en el embolismo

Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de extremidades)

1280 - Ayuda para disminuir el peso

Planificar un programa de ejercicios, teniendo en cuenta las limitaciones del paciente Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía

0200 - Fomento del ejercicio

Controlar el cumplimiento del individuo del programa/actividad de ejercicios Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en colaboración con el médico y/o el fisioterapeuta

Discusión del caso clínico

Se podrían poner varias etiquetas diagnósticas para abarcar los problemas de este paciente, pero lo importante no son las etiquetas exactamente (Gestión Ineficaz, Afrontamiento Individual Ineficaz, Negación Ineficaz) sino detectar cuál es el problema del paciente (su déficit de conocimientos) y los NOC o NIC que consideras puedes ayudar, a contribuir que el paciente asuma sus propios cuidados, aportándole la información, supervisión y apoyo para conseguir dichos objetivos (siendo los más reales posibles a razón de su capacidad cognitiva, económica, social, de apoyo familiar... etc...