Caso clínico Nº FC/18/1321-000321


Publicado por Silvia Gómez Fernández el 13/03/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/18/1321-000321

  • SOBREPESO/OBESIDAD
  • HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Sexo: Mujer Edad: 65 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer de 65 años que acude al Centro de Salud con dolor precordial y astenia . Se traslada en ambulancia al servicio de Urgencias por presentar sudoración y cambios en el EKG . Antecedentes Personales : Hta , Ansiedad , Obesidad y Gastritis crónica . No alergias conocidas . Tto actual : Orfidal 0-0-1 , Valsartan 320 1-0-0, Axiago 10 1-0-1 , Venlafaxina 1- 0-0

  • 1. Respiración: Vias respiratorias permeables .Piel y mucosas rosadas . Eupneico . Ritmo Cardiaco normal .
  • 2. Alimentación / Hidratación: Buena masticación , dificultades para realizar la digestión . En su vida diaria llevaba una dieta pobre en sal , desequilibrada y presentaba obesidad .
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Presentaba cansancio y dolor generalizado que influian en su actividad fisica normal .
  • 5. Dormir / Descansar: Insomnio en control y tto previo al ingreso .
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Autonoma .
  • 7. Temperatura corporal: Afebril en su estancia hospitalaria .
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Aspecto limpio y cuidado . Autonoma para el aseo diario .
  • 9. Evitar peligros: Sin alteraciones .
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Acompañada por la familia . Presenta preocupación ante los episodios de dolor toracico q verbaliza al personal sanitario .
  • 11. Valores / Creencias: Valora el apoyo familiar .
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones .
  • 13. Entretenimiento: Aficiones : ver la tele , escuchar la radio , leer revistas y salir a pasear .
  • 14. Aprendizaje: Manifiesta interés y realiza preguntas sobre su estado de salud .
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00004 - Riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos 1º día
00146 - Ansiedad relacionada con cambio de estado de salud manifestado por expresión de preocupación 1º día
00001 - Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades relacioinado con sedentarismo 1º día

Resultados NOC

1902 - Control del riesgo

1402 - Control de la ansiedad

1621 - Conducta de adhesión :dieta saludable

Intervenciones NIC

2440 - Mantenimiento de dispositivo de acceso venoso

5820 - Disminución de la ansiedad

1850 - Fomentar el sueño

1280 - Ayuda a disminuir el peso

Los planes de cuidados deben ser individualizados segun las necesidades de cada paciente , asi como evaluados y actualizados sistematicamente durante su ingreso , ya que la situación clínica y las respuestas humanas asi lo requieren . Al alta , la paciente conoce el proceso de su enfermedad , adaptandose a la nueva situación y con ello contribuir a controlar la respuesta de ansiedad .