Caso clínico Nº FC/18/1321-000352


Publicado por ROBERTO GARRALDA SOLORZANO el 22/03/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/18/1321-000352

  • SOBREPESO/OBESIDAD
  • HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Sexo: Hombre Edad: 62 años Profesión: Administrativo País: España

Motivo de consulta: Acude a la consulta de enfermería para seguimiento y control de HTA y SOBREPESO. No alergias conocidas. Antecedentes familiares :HTA Fue diagnosticado de HTA hace 3 años y sigue un tto con enalapril 20 mgr ( 1-0 -0 ),presentando malas cifras en controles.No realiza dieta hiposódica correcta ni ejercicio diario. Exfumador desde hace 10 años y bebedor ocasional

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: El paciente realiza 3 comidas diarias ( ninguna de ellas hiposódica ),abusando de frituras,bocadillos de embutido y dulces.
    Nunca come verduras ni pescados y en alguna ocasión toma alguna fruta,pero de forma muy esporádica.
    Buena hidrtatación,ingiere diariamente 1,5-2 litros de agua.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
    Presenta buena perfusión tisular periférica,sensibilidad y no presencia de dolor.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presenta piel integra y correcta hidratación.
  • 9. Evitar peligros: Sin alteraciones.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Lectura y cine.
  • 14. Aprendizaje: Refiere no conocer las conductas correctas para tratar sus patologías.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos e impotencia m/p verbalización del propio paciente. 1º mes
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c índice de masa corporal por encima del percentil 75 para la edad y/o falta de condición física m/p sedentarismo 1º mes
m/p sobrepeso 1º mes

Resultados NOC

0405 - Perfusión tisular: cardíaca

Presión sanguínea sistólica Presión sanguínea diastólica

1627 - Conducta de pérdida de peso

Establece una rutina de ejercicio Controla la ración de alimentos Controla el peso corporal

Intervenciones NIC

4310 - Terapia de actividad

Ayudarle a centrarse en lo que el paciente puede hacer, más que en los déficit

4050 - Precauciones cardíacas

Instruir al paciente sobre el ejercicio progresivo Determinar la disponibilidad del paciente a aprender a modificar su estilo de vida Proporcionar comidas en poca cantidad y frecuentes

1280 - Ayuda para disminuir el peso

Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía

0200 - Fomento del ejercicio

Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio

El paciente tras la consulta de enfemería presenta buena disposición para realizar los habitos descritos,por lo que será posible obtener la puntuación diana establecida.
La función de la enfermería respecto a la prevención y promoción de la salud en aspectos de sobrepeso e hipertension que se describen en este caso clínico son de vital importancia asi como la responsabilidad del propio paciente.